王自立教授运用清上达下法辨治热淋经验*

康开彪，柳树英，李淑玲，指导：王自立

1 甘肃省中医药研究院中医药科技信息研究所，甘肃 兰州730050；2 甘肃省中医院全国名中医王自立工作室

热淋是临床常见病、多发病，多见于女性患者。临床主要表现为小便频急、滴沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹等症状［1-2］。王自立主任医师是全国名中医，甘肃省名中医，博士研究生导师，中国中医科学院博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴，是第一至六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王老承庭训，遵仲景，法东垣，研《内经》，探《伤寒》，业医六十余年，医术精妙，创立了清上达下法及代表方剂清利通淋汤，并以之治疗热淋疗效显著，现小结如下：

1 热淋的病因病机

热淋相当于现代医学之泌尿系感染［3］。王老认为引起热淋的病因不外乎湿与热，其中“热”是淋证的主要致病因素。其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化失司，水道不利，发为发淋。其病位主要在肾与膀胱，但与肺、心也有密切的相关性。其中肺为水之上源，具宣发肃降、通调三焦水道、输布水液之功［4-6］。肾者主水，维持着人体的水液代谢。膀胱为州都之官，具有贮尿与排尿的功能。心属火，诸热皆应于心。小肠为火腑，与心互为表里。具有泌别清浊的功用。肺属金，肾属水，肺肾母子相生。如肺失宣发肃降，通调水道、输布水液之功失用，则水液输布失常，上源不清，浊邪下流，与膀胱热邪合而为邪，发为热淋。如心有火热，则必下移于小肠，而下移之热最易与水合，水热合而为邪，在小肠发挥泌别清浊的作用并下移于膀胱，使膀胱的气化功能失司，水道不利，导致热淋发生。此外，心与肾为“水火共济”之脏。当肾水为亢盛之心火所灼，导致肾阴亏耗，肾主水功能失用，水湿内停，布亢盛之虚火下移于膀胱，湿热互结，而发为热淋。王老将热淋之基本病机概括为，病邪袭表，侵及肺卫，肺气失宣，水道失调；心火亢盛，下移小肠，湿热聚于膀胱合而为邪；心肾失交，虚火下移，水湿内停，湿热合邪。因此王老强调临床治疗热淋时，宜从肾、膀胱入手，且必心肺同治［7-9］。

2 清上达下法的内涵

清即清法，又称清热法，为八法之一，是指运用性味寒凉之方药，通过其清热、泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法。上即上焦心肺。达为通达无阻之意。下即下焦之肾与膀胱。清上即清上焦心肺之热。达下即使下焦小肠、肾与膀胱通达无阻。清上达下即“清上源，行气化，利水道以通淋”，通过清上焦心肺之热，通利下焦肾与膀胱，恢复肾与膀胱的气化功能，以及小肠泌别清浊的功能，进而通利三焦水道，利水通淋。清上实寓“提壶揭盖”［10-14］之意。

3 清上达下法的代表方剂

清利通淋汤是王老清上达下法之代表方剂，该方由王老经在多年临床的基础上创立，王老常以之加减化裁治疗热淋［14-16］。方中以金银花、连翘为君药。其中金银花味甘，性寒，归肺、心、胃经，具有清热解毒、凉散风热之功，善清肺经热邪。连翘味苦，性微寒，归肺、心、小肠经，有清热解毒、消肿散结之效，善散上焦风热。二药合用在本方中起清上达下之关键作用，是此方用药点睛之处，是“提壶揭盖”的关键之药。方中以黄芩、竹叶、白茅根、车前草为臣药。其中黄芩味苦，性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，善清肺热及上焦之实热，在此用之有助君药清上焦之热，通利下焦湿热之效，对于伴有血尿者有止血之效。竹叶味甘淡，性寒，归心、肺、胆、胃经，有清心除烦、生津利尿之效，可清心火而解热，使小便通利。白茅根味甘，性寒，归肺、胃、膀胱经，有凉血止血、清热利尿之效。车前草味甘，性寒，归肝、肾、肺、小肠经，此处用之取其清热利湿通淋、凉血解毒之效。上述四药合用共奏利水道、祛湿热之功。方中以生地黄为佐药。生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，有清热凉血、养阴生津之效。在此用之防热邪灼伤血络或通利太过而伤阴。甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经为使药，有清热解毒、缓急止痛、调和诸药之效，此外尚有补脾益气之效，以防苦寒通利太过而伤胃碍脾。诸药合用可清上源，行气化，利水道而通淋。此外，潘文［17-19］等实验研究表明，清利通淋汤对体外金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌有不同程度的抑菌作用；对感染金黄色葡萄球菌的模型小鼠和感染大肠埃希氏菌的模型小鼠也具有一定的保护作用，该方的抗炎效果存在着一定的量效关系，还有一定的解热作用［18］且该方可提高免疫功能低下模型小鼠的免疫功能。

4 典型病例

案 葛某，男，58岁。尿频、尿急、尿痛1月余。2018年1月9日初诊。尿频、尿急、尿痛1月余，小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，口苦，呕恶，纳差，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：热淋（湿热下注证）。治法：清热解毒，利湿通淋。处方：清利通淋汤加减，药物组成：金银花30 g，连翘30 g，黄芩15 g，生地黄30 g，竹叶10 g，车前草30 g，白茅根30 g，甘草5 g，川牛膝30 g。7剂。水煎分服，每日1剂。

2018 年1 月16 日二诊：服药后上述症状减轻，舌脉同前，一诊方中去川牛膝继服7 剂。水煎分服，每日1剂。

2018 年1 月23 日三诊：服药后上述症状皆明显减轻，舌淡胖，苔薄白，脉稍数。调方如下：二诊方中加白术10 g、茯苓10 g。继服7 剂。水煎分服，每日1剂。

2018 年1 月30 日四诊：服上药后上述症状皆消除，舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。嘱患者清淡饮食，忌辛辣之物，多饮水。