张会川主任医师治疗肺间质纤维化临床经验

郑小平，王 磊，冯宝佺，张会川

中国人民解放军火箭军特色医学中心，北京100088

肺间质纤维化（pulmonary fibrosis，PF）是以弥漫性肺泡炎、肺泡结构紊乱，最终导致肺纤维化为特征的一组渐进性的致死性疾病。根据病因，一般分为特发性和继发性两类。PF 的组织病理学表现为肺间质炎症细胞的浸润、纤维母细胞增生及纤维结缔组织沉积为特征的慢性免疫介导炎症。据统计资料［1］显示，确诊为肺间质纤维化的患者中位生存期小于3年，5 年生存率小于40%，10 年生存率仅有30%左右，是世界卫生组织所列疑难疾病之一［2］。该病临床早期以咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难且进行性加重等为主要表现，可伴消瘦、乏力等，也可无任何明显症状；晚期常出现呼吸衰竭、心功能不全及肺性脑病等［3-5］。

张会川，男，1935 年生，主任医师，毕业于河北中医学院，曾担任火箭军特色医学中心中医科主任。张会川主任医师从事中医临床工作五十余年，获军内医疗成果奖六项。担任中华医学会理事，当代中医学会理事。擅长呼吸系统及结缔组织疑难疾病的诊治，尤其对肺间质纤维化的治疗累积了丰富的经验。笔者跟师数年，现将张会川主任医师治疗PF的经验小结如下：

1 张会川主任医师对肺间质纤维化病因病机的认识

肺间质纤维化病因繁多，病机复杂，近代医家对本病病因病机的认识各有不同。考希良等［5］提出痰邪和瘀血是肺间质纤维化的致病因素，并详细论述了内伤痰邪与瘀血的产生机制。付念萦等［6］提出痰、瘀、虚是本病的主要病因病机，详细论述了痰浊阻肺、气滞血瘀、肺肾亏虚的病机。栾婷婷［7］认为肺间质纤维化的病因病机为本虚标实，以正虚邪实相互影响、互为因果为病理特点，因虚致痰、致瘀，痰瘀痹阻肺络而发为本病。病机总体以虚、瘀为关键。

张老师认为本病可分为三期：早期多为营卫失和，肺失宣降。肺为娇脏，畏寒畏热，不耐外邪，本病之发，因禀赋不足或饮食劳倦内伤，复感外邪，宣解不彻，邪气稽留于肺，邪滞气道，痹阻肺络，肺失宣肃。中期多为中气不足，痰瘀互结，外邪袭肺，耗伤肺气，日久可子盗母气致肺脾两虚，或母病及子致肺肾俱虚，日久不愈，势必导致瘀滞，盖气不煦则血不濡，脾虚则生痰，痰瘀互结，脉络瘀滞。后期多气阴两亏，气虚血瘀，久病必虚必瘀，疾病日久，必耗气伤阴，气虚血液推动无力，津亏不足以滑利血道，终致血瘀。

2 张会川主任医师治疗本病的临床经验

曹世宏［8］认为，喘变虚实，实喘则祛邪利气以治肺为主，虚喘则培补摄纳以治肾为主，此为常法，临床中应灵活变通，兼顾他脏不可执一。吴银根［9］认为，本病为气阴两虚，故扶正为先；肺络痹阻，通瘀为要；久病及肾，补肾为本。吴根银教授用药方面着重通补肺络，通者，即通血瘀、痰瘀也；补者，重在气血双补。樊茂蓉等［10］认为瘀血内停是肺间质纤维化形成的重要病机，宗气虚陷是发病的关键，本病的治疗原则为升补宗气、软坚通络。

张老师将肺间质纤维化分为三型：肺失宣降型，主要表现为干咳，或咳少量白痰，气短，活动后加重，舌红少苔，脉沉弦。治疗以宣肺降气，止咳平喘为主，采用麻黄汤加减。痰浊阻肺型，主要表现为干咳或伴咳痰半年余，气喘，偶有胸闷，舌淡暗，苔薄黄，脉沉弦滑。治疗以祛痰散结，补肺益气为主，采用瓜蒌薤白半夏汤合补中益气汤加减。气血两虚型，主要表现为咳嗽数年余，痰多色黄质黏，喘息气促困难，不能平卧，卧则加重，舌紫暗，苔黄腻，脉沉弦细。治疗以补气活血，化瘀通络为主，采用生脉散合桃红四物汤加减。张会川主任虽将此病分为三型，但临床并非单一证候，往往是多因素致病，证候复杂多变，虚、瘀、痰贯穿整个疾病的始终，治疗原则也应从补气活血、祛痰散结着手。

3 典型病例

案 高 某，男，70 岁。2016 年11 月24 日 初诊。患者主诉：咳嗽、胸闷两年余。刻下症见：咳嗽，咳痰，动则气喘，胸闷，甚至不能平卧，口苦，舌淡暗苔白，脉沉弦细。患者自诉平素易感冒，间断性咳嗽两年，于2014 年就诊于当地医院（具体不详），被诊断为间质性肺炎。肺功能示肺活量、肺总量、残气量降低，第一秒用力呼气容积（forced vital capacity in the first second，FEV1）正常，一氧化碳弥散量（carbon monoxide diffusing capacity，DLco）明显下降，FEV1/FVC 正常，弥散量降低，肺泡弥散量正常。提示：限制性通气功能障碍伴弥散量降低。肺CT：双肺成“网格状”改变。西医诊断为间质性肺炎，中医诊断为肺痿-气虚血瘀证。用黄芪桃红汤加减治疗，药物组成：炙麻黄10 g，炒苦杏仁10 g，生黄芪30 g，党参30 g，丹参20 g，赤芍15 g，桃仁15g ，红花15 g，瓜蒌20 g，炒枳壳10 g，鳖甲（先煎）20 g，炙龟板（先煎）15 g，橘红15 g，浙贝母15 g，柴胡15 g，清半夏10 g。14剂，每日1剂，水煎分服。

2016 年12 月5 日二诊。患者自诉：咳嗽明显改善，胸闷缓解，口苦消，舌暗红苔白，脉沉弦细，无明显不适，辨证同前。药物组成：上方去柴胡，橘红，加水蛭10 g、黄芪40 g、麦冬10 g、醋五味子10 g，14 剂。治疗期间，患者坚持每日服药，定期门诊就诊调方。

2017 年4 月11 日就诊。自诉：咳嗽、胸闷明显好转，能从事一些轻体力活动，舌红苔白，脉沉。患者病情稳定，无其他明显不适。复查肺功能示肺活量、肺总量、残气量升高，FEV1正常，DLco 升高，FEV1/FVC正常，弥散量降低，肺泡弥散量正常。提示：肺通气功能大致正常；弥散量降低。肺部CT示：双肺间质性肺炎，较2016年11月24日明显吸收好转。

按张老师分析本病因为肺失宣降而咳喘，故用炙麻黄、炒苦杏仁为君药，以宣肺降气、止咳平喘。久病必虚必瘀，正气不足，血脉凝滞，故见动则气喘、胸闷，故用黄芪、党参、桃仁、红花、赤芍、丹参共为臣药，以益气补虚、活血祛瘀；另加水蛭增加破血祛瘀、鳖甲破血消癥、软坚散结之功效；久病暗耗肺阴，故用麦冬、五味子以养阴生津。张会川主任用药扶正祛邪并举，祛邪不伤正，扶正不留邪，通过补益正气促进机体自然机能的恢复，达到祛邪防病的目的。

4 体会

肺间质纤维化的病因复杂，近些年随着环境污染的加重，肺病科门诊接触的肺间质纤维化的患者数量也较前有所增加。肺间质纤维化早期可没有任何临床表现，患者出现症状前来就诊大多数已错过最佳治疗时期。

张老师依据胸片或CT 表现将肺间质纤维化分为三期：一期至二期双肺呈磨玻璃影改变，三期双肺则呈蜂窝状改变［11］。张会川主任结合患者的胸片、肺功能及患者临床表现，制定个体化治疗方案。在临床治疗中，张主任会嘱咐患者要定期复查胸片和肺功能，症状消失后绝不能擅自停药，应继续服用中药巩固病症，稳定病情。

张老师善用炙麻黄，燀苦杏仁宣降肺气，止咳平喘；桃仁、红花、赤芍、丹参、水蛭活血祛瘀；鳖甲、龟板破血消癥，软坚散结；麦冬、五味子养阴生津，尤擅长应用大量黄芪，党参补气，通过恢复和提高人体的正气，促进机体的自然疗能，达到祛邪防病的效果。张主任应用大量黄芪的观点与现在多数学者认为肺纤维化终末期以正虚为主的观点一致，认为正气亏虚是肺纤维化发病的始动和中心环节［12］。辨证论治是中医的精髓，张主任提倡根据患者的临床症状灵活加减，不能拘泥于一方一药，从整体观出发，辨证论治，故取得良好的临床疗效。