舒劲教授从肝脾论治便秘型肠易激综合征

张媛媛，舒 劲，雷 珉

1 甘肃中医药大学,甘肃 兰州730030；2 甘肃省中医院

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种功能性肠道疾病，便秘型肠易激综合征（predominant constipation IBS，IBS-C）为IBS 的一个亚型，主要临床表现为腹痛、腹部不适反复发作，伴有排便困难或排便时间延长，且缺乏与症状相符合的实验室指标及形态学异常［1-2］。随着IBS 研究的不断深入，科研人员发现很多IBS-C 患者伴有不同程度的焦虑、抑郁等精神症状，其中伴有严重精神症状的患者大约有20%～30%［3］。且患者以女性多见，发病率女性高于男性［4］。IBS-C 在现代医学中的发病机制尚没有研究清楚，现代医学多采用对症治疗，缺乏有特色的治疗方法及药物，患者经治疗后症状可有缓解，但容易复发，因此治疗效果欠佳。中医可为患者提供个性化的治疗方案，相较西医而言在治疗本病时具有一定的优势。

舒劲，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师，甘肃省中医药学会内科专业委员会主任委员、脾胃病专业委员会主任委员。舒劲教授从事临床、科研三十余年，对于IBS-C 治疗有丰富的经验，现将舒劲教授治疗本病的经验小结如下。

1 病因病机

IBS-C 在传统医学古籍、医书、医案中并无记载，当代医家根据其主要症状一般将其归属于“便秘”“腹痛”“郁证”等范畴。本病发病因素主要为情志失调、饮食不节、感受外邪、禀赋不足。舒劲教授认为本病发病多与情志因素相关，主要相关脏腑为肝脾。

1.1 与肝的关系《素灵微蕴·噎膈解》云：“粪溺疏泄，其职在肝。”可见肝脏主疏泄，与大便的正常排出高度相关。《症因脉治》云：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”故若肝气郁结，失于条达，则气机失调，升降无序，进一步导致大肠之气壅遏，不能正常传导糟粕。

1.2 与脾的关系脾为后天之本，气血生化之源，便秘与脾关系密切。脾主运化，机体生命活动的维持和气血津液的生化，都有赖于脾胃运化的水谷精微。若其运化失常，则气血化生减少，不能充养五脏六腑，可致人体气血供应不足。若机体气虚，无力传导，糟粕结于肠内不得下；若血虚，肠道不得滋润濡养，糟粕结于肠道不得出［5-6］。故舒劲教授认为肝脾为本病症结所在。肝属木，木曰曲直，肝气以升发、条达、舒畅为要。若情志抑郁不调，可致肝气郁结不舒，影响肝主疏泄的功能，则可出现机体气机不利，故而腹痛；若肝气犯脾，脾胃升清降浊之气失常，则肠道气机失调，传导失司，便秘乃生。且若素体脾胃虚弱，土虚木乘，脾胃气机升降紊乱，亦可引发患者出现腹痛、便秘。故本病最主要的病机为肝郁脾虚，气机失调。

2 治疗思想

2.1 临证遣方根据肝郁脾虚的基本病机，舒劲教授主要以疏理肝气，益气健脾，调畅气机为治疗原则，选用逍遥散合小柴胡汤加减治疗本病，临床治疗效果较好。逍遥散首载于《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁，养血健脾的功用。小柴胡汤首见于《伤寒论》，刘渡舟教授认为“小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅”。故小柴胡汤主以疏散肝胆郁滞，调畅三焦气机。两方合用可达到疏肝、健脾、调畅气机的目的。

2.2 用药分析方中柴胡疏肝理气，能疏泄肝气之郁滞，使肝气得舒，气机得畅；白芍、当归敛阴柔肝。此三味药合用疏肝与柔肝并用，既可使肝气得舒，气机得畅，大便得下，又滋肝阴，养肝血，可达到缓急止痛的疗效。黄芩清泄郁热，同时与柴胡相伍，使气机升降得调，可有和解少阳，疏理气机之效。肝病易传脾，在治疗本病时舒劲教授采取健脾与运脾并举的方法调理脾胃，在用党参、白术、茯苓益气健脾的同时，予佛手、枳壳理气宽中，助运脾气，使气机升降如常。以薄荷、生姜、半夏疏散肝经郁热，降逆和中，辛散达邪。肺与大肠相表里，若想使肠腑通降自如，则需令肺气宣发肃降如常，故加杏仁润肠通便的同时，兼降肺气。炙甘草可调和药性。全方有疏肝健脾，调畅一身气机之功效。同时对于老年人、体质虚弱的患者，可加肉苁蓉、郁李仁、火麻仁等在补虚的同时兼以润下；病久入络，瘀血征明显者，可酌加赤芍、桃仁以在润肠通便的同时，更有活血化瘀之效；腹部胀满不适明显、排便黏滞不畅者，可加莱菔子、槟榔行气，同时少佐升麻以升提阳气。药理研究表明［7-9］，柴胡总皂苷、黄芩素、黄芩苷，具有抗焦虑、抗抑郁的作用；芍药苷有止疼、增强免疫、抗炎的作用。研究表明［10-11］，柴胡与黄芩或白芍联合使用相较于单独用药抗抑郁、焦虑的效果更佳，且本方中佛手、当归也具有抗抑郁的作用，其中当归还可作用于神经系统，有镇痛的功效［12-14］。党参、茯苓皆有调节机体免疫的作用，党参还可升高胃肠道兴奋激素［15-16］。白术可对肠道进行双向调节，大剂量的白术能够促进肠道蠕动，治疗脾虚型便秘［17］。动物实验表明，白术能改善肠道菌群，增加有益菌的数量，改善内脏高敏感状态［18］。枳壳可通过改善胃肠激素分泌紊乱，从而恢复肠道动力，促进胃酸、肠液分泌，提高消化能力，改善因消化不良出现的不适症状［19］。

2.3 慎用下法在治疗本病时舒劲教授认为不可妄用“下法”。舒劲教授认为本病多属肝脾同病，不应盲目使用承气之类苦寒峻猛之药，因本病病程较长，易反复，用峻下之药可解一时之困，但峻下之药，苦寒伤正，易伤中焦，久则脾胃之气愈虚，正气耗伤，难以治愈。故治疗本病时应注意调肝理脾，且应顾护胃气，治病求本，切勿不经辨证皆用下法。

3 典型病例

案关某，女，54 岁，2019 年8 月27 日首诊。主诉：大便秘结半年。患者平素肠胃不佳，纳呆食少，半年前因情绪不佳，而后出现脘腹胀痛，大便4～5天1行，如腊肠样，不甚干燥，排便时间长，排便后胀满疼痛可减轻，患者自感口苦甚，不欲饮食，乏力，睡眠不佳。诊见：舌质淡白，苔薄白，脉弦。肠镜下未见病理性改变。辨证：肝郁气滞，脾失健运。治疗法则：疏肝解郁，益气健脾。方用逍遥散合小柴胡加减。药物组成：当归15 g，炒白芍20 g，柴胡10 g，党参15 g，薄荷5 g，黄芩10 g，茯苓15 g，合欢皮15 g，生白术30 g，佛手15 g，枳壳15 g，杏仁15 g，生姜3片，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。嘱咐患者在服药期间改善饮食结构，多食果蔬粗粮，多饮水，同时注意调整不良情绪，适当运动锻炼，每日定时排便，排便时不玩手机。

2019 年9 月3 日二诊。患者自诉脘腹胀痛减轻，口苦有所缓解，大便仍4天1行，但自感排便困难感有所改善，纳少，睡眠状况无明显改善。以上方柴胡加至15 g，合欢皮加至20 g，另加炒麦芽15 g。14剂，服法同上。

2019 年9 月17 日三诊：患者自诉大便秘结明显好转，2天1行，便质变软，排便略有不畅。脘腹胀痛消失，纳食增多，睡眠有所改善。上方不变，为巩固疗效，再予15剂。

按 患者因情绪郁结，气机失调而诱发便秘。从脏腑辨证来讲，肝脾为此次发病的症结所在。情志不遂导致肝气郁结，疏泄失常，气机失调，故而在上表现为脘腹胀满疼痛，在下表现为大便排出困难。患者平素纳呆食少，可见其脾胃虚弱，因其不欲饮食气血因缺少水谷精微而无以化生，故而出现倦怠乏力，再则，气虚无力推动糟粕，故粪便积聚大肠，无力传导，难以排出。舒劲教授根据一系列症状，辨此患者为典型的肝郁脾虚证，选用逍遥散合小柴胡汤去半夏，加佛手、枳壳、合欢皮、炒麦芽、杏仁。本方疏解肝之郁气，健脾和胃宽中，同时兼调肺气，使人一身之气机调畅，脾胃得运，水谷精微得以化生补充气血，机体气血充盛，则大肠气机得调，无郁无虚，传导正常，糟粕乃下。

4 小结

目前认为IBS-C 的发病与精神心理因素、肠道动力学改变、肠道黏膜免疫和炎症反应、内脏高敏感、肠道微生态系统失衡等多种因素相关［1］。近年来越来越多的研究表明，精神心理因素对IBS 发病及进展有重大的影响［20］。现代医学中，胃肠蠕动受情绪的影响，长期的精神刺激可导致脑肠互动紊乱、脑肠肽异常分泌，使胃肠出现动力障碍，内脏敏感性升高等异常［21］。同时一系列因IBS 引起的频繁腹部疼痛、腹泻、便秘的症状，也可导致患者心理负担增大，产生一系列负面情绪。两者之间相互影响，使病情迁延难愈。药理学研究表明逍，遥散与小柴胡汤可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能而发挥抗焦虑、抑郁的作用［22-23］，同时动物实验表明［24-25］，逍遥散可通过调节脑肠肽5-羟色胺及其受体表达，对肠道平滑肌进行调节，并且能够降低内脏的高敏感性，进而缓解反复发作的腹痛、便秘。

舒劲教授认为本病多因现代人生活压力大、精神状态紧张而致，情志压抑不畅则肝气郁结，木郁土壅，进而脾之运化功能受损；或素体脾胃虚弱，土虚木乘，两者皆导致气机失调，腑气不通，大肠传导糟粕之功失司。故治疗时在逍遥散合小柴胡汤基础上加减，以调和肝脾为要，不一味的峻下攻伐。在进行药物治疗的同时应注意安抚患者的不良情绪，当患者伴有严重精神层面的问题时，应建议其及时寻求专业的心理疏导治疗，嘱咐患者养成良好的作息、饮食、排便等生活习惯，适当加强体育锻炼。