基于“脑-督脉-膀胱”轴理论探讨“通督温阳”针灸疗法在儿童遗尿症中的应用*

屠路亭，李彦彩，鲍 超△

1 南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029；2 无锡市第八人民医院

儿童遗尿症为年龄大于5 岁、无中枢神经系统病变的儿童在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周发生2 次并持续3 个月以上［1］。儿童遗尿症是儿科常见疾病，长期遗尿对儿童及家庭带来巨大的心理负担和精神压力，对儿童的生活质量及身心健康极为不利［2］。目前国内外首选的药物治疗为去氨加压素，但其撤药后具有较高的复发率［3-4］。针灸治疗小儿遗尿操作流程简便，无明显的不良作用，复发率低，在国内医院被广泛运用［5］。

吴旭教授，江苏省名老中医，南京中医药大学博士研究生导师，江苏省中医院主任中医师，享受国务院政府特殊津贴，是国家第四、五、六批名老中医学术继承工作指导老师。吴旭教授师从邱茂良教授，系属针灸大师承淡安所创的“澄江针灸学派”。四十余年来，吴旭教授致力于针灸治疗各种内、外、儿科相关疾病，总结出“通督温阳”治疗大法，用于治疗儿童遗尿症取得良好的疗效。他经过大量的临床实践，结合传统医学及现代医学理论，总结出小儿遗尿症的发生与“脑-督脉-膀胱”轴关联甚密，提出用“通督温阳”法针灸干预儿童遗尿症，验之临床，每获良效。笔者研究生期间多次到吴老门诊学习，收集儿童遗尿症相关病例，现将吴旭教授运用”通督温阳“法针灸干预儿童遗尿症的学术思想和临证经验总结如下：

1 儿童遗尿症的病因及病机

儿童遗尿症，中医称之为“遗溺”“尿床”，最早见于《黄帝内经》，其病机为膀胱气化失司为标，脑发育迟缓为本。祖国医学认为，水液代谢其本在肾，其制在脾，其末在肺。尿液的生成、排泄与肺、脾、肾三脏对水液代谢的调节作用及三焦、膀胱的气化作用密切相关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脏腑功能未臻成熟，易受外界各种因素影响，且小儿脾常不足、肺常虚，均能影响膀胱开合功能。故小儿遗尿的基本病机多与下元虚寒，肾气不足，气化失司，闭藏失职，膀胱失约密切相关。其病位责之于肾与膀胱，同时与肺、脾、心、肝、三焦密切相关。现代研究表明［6］，小儿发育迟缓，大脑皮层兴奋性不足，低级中枢及相应排尿机制过度活跃，使膀胱排尿成为随意动作，也是引发夜间无意识排尿的重要原因。

中医学认为肾与膀胱相表里，肾主水，司膀胱的开阖。脑为“元神之府”，可以主宰人体的生命活动，具有统率其他脏腑的功能，在生理功能上与西医学上的脑基本相同。现代医学认为：排尿的发生过程是大脑皮层向下发放冲动，传至骶髓初级排尿中枢，引起盆神经传出纤维兴奋，同时抑制腹下神经和阴部神经，从而引起膀胱壁逼尿肌收缩，内、外括约肌舒张，将贮存在膀胱内的尿液排出。结合现代医学，吴旭教授认为遗尿的发生本质在于脑发育迟缓，与肾阳虚、膀胱开阖失常亦密切相关。简言之，从西医学角度讲，遗尿的发生不仅与排尿反射的下级中枢-膀胱相关，也与排尿反射的上级中枢-脑密切相关。

2 遗尿症与“脑-督脉-膀胱”轴的关联

2.1 督脉与脑关系密切经脉循行上督脉与脑直接相连，《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下级之俞，并于脊里，上至风府，属于脑”［7］。《灵枢·营气》篇曰：“上额、循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也”［8］。生理功能上，头为“诸阳之会”，阳气的盛衰决定脑是否能进行正常的生理活动，督脉为“阳脉之海”，统领一身阳气，可以通过阳经之气来调脑的正常活动。

2.2 督脉与膀胱借肾相连《素问·骨空论篇》曰：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……络肾”［9］，肾与膀胱相表里，故督脉与膀胱借肾结构上相连。

2.3 脑与膀胱关系密切脑与膀胱经直接相关，《灵枢·经脉》篇曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者：从巅至耳上角。其直者：从巅入络脑……”［8］。功能上，肾主骨生髓，脊髓上通于脑，脑髓与肾精相互补充，脑髓得充则肾气足、膀胱开合有度。

2.4 遗尿与脑的关系遗尿与“脑-膀胱”通路现代医学认为遗尿与“脑-膀胱”通路异常相关。正常儿童随着年龄的增长和神经系统的发育，大脑控制膀胱排尿功能逐渐完善，5 岁之后，膀胱充盈后，大脑会接收机体发送的排尿反应，并做出控制排尿的发射［10］。从脑发育的角度看，小儿遗尿问题的核心是“大脑-膀胱对话”障碍，夜间排尿控制技能反映了儿童大脑发育水平［11］。姚勇［12］认为脑功能发育延迟在遗尿发生中的作用及其重要性，遗尿的本质在于脑及尿液排控相关的神经网络功能的发育延迟。郑爱斌等［13］研究发现，遗尿症患儿两半球小脑间功能连接强度偏低，小脑调整和控制运动的时间方面出现障碍，不能自主控制排尿时间，出现夜间遗尿。目前已有多种磁共振技术用于在遗尿发病神经机制中的探索，且发现了该类患者多个脑区的结构和功能连接异常［14］。

吴旭教授认为遗尿的发生与督脉不通、全身阳经气血运行失常、各脏腑功能低下密切相关，尤责之于脑、肾、膀胱，其中脑与膀胱协调运行尤为关键。脑具有主宰生命活动及主管精神活动的功能，若五脏六腑精血阳气能灌注濡养脑部，则脑髓充盈，脑神充沛，方能协调全身脏腑功能并且进行意识活动。脑功能失常，一方面无法协调全身脏腑功能，肾主水功能失常，膀胱失约，从而产生遗尿；另一方面会加重患儿异常的思维意识活动，进一步加重病情。而督脉为连接脑与膀胱的通路。吴旭教授在此基础上提出遗尿的发生与“脑-督脉-膀胱”轴失常相关，并提出“通督温阳”治疗大法。吴旭教授运用此法，疏通督脉、调和阳经气血，可以改善患儿大脑及膀胱功能，恢复其健康心理并促使其恢复正常学习生活。

3 “通督温阳”法治疗遗尿

3.1 “通督温阳”法的含义“通督温阳”法以经络学说为指导，结合藏象理论，通过刺激督脉、太阳经为主的相关穴位，疏通督脉及诸阳经经气，激发和加强阳气的温煦，推动气血在体内的运行，从而畅通气机，调和气血，恢复机体生理机能。

3.2 “通督温阳”法的治疗原则吴旭教授认为，遗尿与“脑-督脉-膀胱”轴失常相关，故治疗中应标本并重。脑具有调控诸脏腑生理活动之功能，属于控制排尿的高级中枢，故膀胱气化失司是标，脑发育迟缓是本。就脏腑而言，脑及膀胱都为组成该轴的一部分，二者相互配合，任何一个功能失常均可产生遗尿。故治疗时，一方面要注意促进脑发育，改善脑调控诸脏腑的功能；另一方面要促进膀胱气化功能的恢复，二者并重，不可偏废。

3.3 “通督温阳”法的治疗方法吴旭教授认为，通过刺激督脉及膀胱经的穴位，可以促进体内阳经气血的运行产生温阳之效。阳气上达一方面可使脑髓得充，促进肾及膀胱功能的正常发挥；另一方面脑神得养，可以缓和患儿焦虑、自卑、紧张等不良情绪。阳气下至可直接温通膀胱，使得膀胱开合有度。通督为主要手段，温阳为目的。“温阳”更多的是通过督脉经气的疏通，加强阳经经气推动全身气血运行而达到目的。一部分病情较重的患儿可以通过加强温阳来增加疗效。其他温阳的手段有针刺相关得穴位诸如气海、关元等达到温阳通经之目的，或艾灸相关部位以温通经脉、调和气血、协调阴阳［15］。

3.4 “通督温阳”针灸疗法的取穴吴旭教授认为，遗尿与“脑-督脉-膀胱”轴失常相关，三者密不可分，该轴上的任一环节出现问题都有可能发生遗尿，主要治疗目的是改善脑及膀胱的功能、促进二者功能上相互配合，而督脉为联系脑与膀胱的纽带，故通督温阳为治疗大法，取穴多以督脉以及足太阳膀胱经的背俞穴为主。因督脉和膀胱经在结构上相互依存，在功能上相互关联。通过刺激督脉、太阳经背俞穴等相关穴位，可以对机体产生近乎“谐振”的协同作用，激发阳经气血运行。一方面可使脑神得养、脑髓得充，从而发挥其调控诸脏腑及情绪的功能，其中脏腑尤以肾及膀胱为主，另一方面直接作用于下级中枢膀胱。

4 典型病例

案1 患儿，女，8 岁，夜间小便不自知。初诊日期：2019 年1 月20 日。患儿自幼遗尿至今，每于12 点至凌晨1 点发生，平均每周遗尿2～3 次，睡眠深度一般，叫醒后可自行排尿，叫醒排尿后当日则无遗尿。饮水较多、劳累后或者天气阴冷时遗尿发生几率明显增高，平素怕冷。1 个月前至儿童医院就诊，未行特殊治疗。辅助检查：腰骶部X 线未见异常。刻下：患儿夜间小便不自知，纳寐尚可，小便清长，大便无异常。中医诊断：遗尿病（下元虚寒型）。针刺治疗取穴：印堂、百会、命门、肾俞、膀胱俞、三焦俞、气海、关元、足三里、三阴交。百会和印堂，足三里和三阴交接电针仪，频率为连续波，以患者能忍受的输出电压为度；肾俞、膀胱俞、三焦俞取双侧，快速进针，以平补平泻法行针后出针；其余穴位采取提插捻转补法，留针30 min，隔日1 次，每周针刺3 次，1 个月为1 疗程。针刺1 个疗程后患儿平均每周仅有1 次遗尿。针刺第2个疗程期间患儿未再尿床，2个疗程后结束治疗。3个月后随访患儿遗尿未再复发。

案2 患儿，男，10 岁，夜间小便不自知。初诊日期：2018 年8 月16 日。患儿自幼遗尿，发生时间无规律，平素每晚遗尿1～2 次，饮水较多、劳累后及受批评后当日遗尿次数增至2～3 次。家属代诉强刺激后患儿仍难以叫醒，叫醒后头脑欠清，表情呆滞，无法完成指令，叫醒排尿后当日仍会尿床。患儿因此情绪不稳定，易怒、自卑、胆小，严重影响正常生活和学习。纳可，睡眠较深，夜梦多，大便可，小便稍黄。近两年内多处就诊，中西药物治疗后效果不显。刻下：患儿夜间小便不自知，舌质红，苔薄白，脉细数。辅助检查：腰骶部X线：L5～S1隐性脊柱裂。中医诊断：遗尿病（心肾不交型）。针刺治疗取穴：肾俞、膀胱俞、次髎、三焦俞、百会、印堂、气海、关元、足三里、三阴交。配穴：神门、内关。百会和印堂，足三里和三阴交接电针仪，频率为连续波，以患儿能忍受的输出电压为度；肾俞、膀胱俞、三焦俞取双侧，快速进针，以平补平泻法行针后出针；神门及内关采取平补平泻法：其余穴位采取提插捻转补法；留针30 min，隔日1 次，每周针刺3 次，1 个月为1 疗程。针刺1个疗程后患儿夜梦减少，情绪较前缓和，但夜间遗尿症状未见明显改善。第二疗程在针刺的基础上联合艾灸法加强温阳。艾灸法具体方案：进针结束后，用药艾条14 g 放在温灸盒里对气海及关元穴进行温针灸30 min。第2 疗程结束后患者遗尿次数较前减少，平均每周5～6 次。针刺第4 疗程期间患者仅遗尿1 次，4 个疗程后结束治疗。3 个月后随访家属诉3个月间仅有1次遗尿。

按 吴旭教授认为遗尿与督脉不通，阳经气血失和，脑发育迟缓，肾及膀胱功能失常密切相关，脑发育迟缓是为标，膀胱气化失司是为本，脑及膀胱都为“脑-督脉-膀胱”轴中的组成部分，督脉为连接脑与膀胱的通路，治疗须改善脑与膀胱的协调性，标本兼顾，故以“通督温阳”为治疗大法。案1 中百会及印堂属督脉经腧穴，肾俞、膀胱俞、次髎及三焦俞属膀胱经腧穴，通过刺激督脉及膀胱经穴位来促进阳经气血运行，一方面向上可滋养脑部，改善脑功能，从而更大程度发挥脑调控诸脏腑之功能，尤以膀胱为主；另一方面向下温通膀胱，发挥膀胱气化功能。刺激气海及关元穴可以达到温阳通经之效；刺激足三里可增强后天之本，补益气血；三阴交为足三阴经交会穴，刺之可滋阴养血，几穴并用以充盈脑髓及肾精。案2 患儿病情相对较重，针刺第1 疗程期间遗尿症状未见明显改善，故对气海及关元穴用温灸盒进行温针灸，一方面加强温阳通经之效；另一方面直接对膀胱所对应体表部位进行施灸，改善膀胱气化功能从而改善疾病症状。

5 小结

小儿遗尿症的发病机制比较复杂，国内外多数学者认为此病与遗传、神经内分泌、精神心理等多方面相关。吴旭教授认为此病与“脑-督脉-膀胱”轴功能失常有关，就脏腑而言，脑发育迟缓是为本，膀胱气化失司是为标，治疗原则标本并重。治疗目标在于改善脑及膀胱的功能，促进二者之间在排尿过程中的协调性，而督脉为联系脑与膀胱的枢纽，故以“通督温阳”为治疗大法，取穴以督脉及膀胱经为主。对病情较重者可通过刺激相关穴位及艾灸法加强温阳之效以增加疗效。遗尿症患儿多有自卑，易怒等不良情绪，故除针灸治疗外，患者家属须注意调摄患儿情绪，恢复健康心理。