低分子肝素治疗重症急性胰腺炎的效果研究

魏巍

SAP 是指胰腺的微循环灌注发生障碍,导致相关组织缺血、缺氧,进而坏死,临床早期表现为全身性炎性反应,后期表现为感染症状［1］。低分子肝素主要通过对普通肝素酶解或降解获得,具有持续且快速阻止血栓形成的作用,可有效改善患者血流动力学指标,同时相对于其他抗凝药物优势明显,如出血风险低、半衰期长、生物利用度高等,并且具有免疫活性。基于此,本文对低分子肝素治疗SAP 患者的临床效果进行研究,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月～2019 年8 月本院收治的70 例SAP 患者,根据入院先后顺序分为观察组和对照组,每组35 例。观察组男18 例,女17 例；年龄38～76 岁,平均年龄(49.20±14.21)岁；病因：胆源性11 例,高脂血症性13 例,酒精性6 例,其他5 例。对照组男19 例,女16 例；年龄37～74 岁,平均年龄(48.65±16.69)岁；病因：胆源性12 例,高脂血症性14 例,酒精性5 例,其他4 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合SAP 诊断标准［2］；②患者或家属同意本次研究并签订知情书。排除标准：①无法控制的活动性出血患者；③凝血功能障碍患者；③已形成血栓需抗凝或溶栓治疗患者；④研究药物过敏患者。

1.3 方法 对照组采取常规治疗,主要包括：①完全禁食水,经鼻管胃肠减压；②针对胆源性胰腺炎利用头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素预防革兰氏阴性菌(G-)腹腔感染；针对非胆源性胰腺炎,无感染症状则不需要使用抗生素；③抑制胃酸分泌,给予质子泵抑制剂(PPI)(兰索拉唑30 mg 或泮托拉唑40 mg 静脉滴注,2 次/d)；抑制胰腺内分泌和外分泌药物(奥曲肽25～50 μg/h 或生长抑素250 μg/h 微量泵持续泵入)；⑤胰蛋白酶活性抑制药物,给予乌司他丁30 万U/d；⑥吸氧、心电监护；⑦大黄液30 g 泡150 ml 温水,2 次/d 灌肠,纠正电解质、酸解平衡等治疗。观察组在对照组基础础上采用低分子肝素钙治疗,低分子肝素钙(与3800IU 抗Xa 因子相同)0.4 ml 皮下注射,2 次/d。两组均连续治疗1 周。

1.4 观察指标及判定标准 对比两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及住院时间、症状改善时间、死亡率。采用APACHE Ⅱ评分评估患者治疗前及治疗第1、3、7、14 天的病情缓解程度,包含白细胞计数、血球压积、血清肌酐、血清K+、血清Na+、血清HCO3-、动脉血pH 值、动脉PaO2、血压等,总分71 分,分值越高表示患者病情越重。症状改善时间包括腹胀、腹痛消失改及肠鸣音恢复时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分对比 治疗前及治疗第1 天,两组APACHE Ⅱ评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第3、7、14 天,观察组APACHE Ⅱ评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分对比(,分)

表1 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分对比(,分)

注：与同期对照组对比,aP<0.05

2.2 两组患者住院时间和症状改善时间对比 观察组住院时间(14.04±3.38)d 与对照组的(15.13±2.82)d对比,差异无统计学意义(t=1.465,P>0.05)；观察组腹胀、腹痛消失时间(37.75±9.00)h、肠鸣音恢复时间(42.50±9.00)h 均短于对照组的(43.41±11.25)、(47.75±10.00)h,差异有统计学意义(t=2.324、2.309,P<0.05)。

2.3 两组患者死亡率对比 观察组死亡1 例,死亡率为2.86%(1/35)；对照组死亡6 例,死亡率为17.14%(6/35)。观察组死亡率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.968,P<0.05)。

3 讨论

现阶段,人们的生活水平不断提高,饮食结构发生相应的变化,特别是高脂和酒精类食物摄入量增多,导致胰腺疾病的发病率明显升高。SAP 具有病死率高、并发症多、病情变化快、发病迅速等特点,目前,该病有效治疗已成为临床关注焦点。SAP 属于急性胰腺炎(AP)的特殊类型,占急性胰腺炎的10%以上［3］。研究显示［4］,多数SAP 患者因疾病导致全身炎症反应,多器官功能衰竭等并发死亡。因此,有学者研究表示［5］,SAP 治疗的关键是避免出现并发症。

SAP 由于胰腺组织的微循环紊乱造成凝血功能障碍,其引起全身炎性反应时,由于组织因子途径或者内皮细胞受损,导致内源性和(或)外源性凝血途径全面激活,进而凝血酶数量和功能增加,纤溶过程受到抑制,致使胰腺内广泛性微小血管形成血栓,继而造成胰腺小叶内动脉发生痉挛,血流动力学出现变化,减少胰腺血流灌注量,导致血流速度变慢,胰腺组织出现缺血、缺氧,甚至坏死。同时,由于巨噬细胞及多种肠毒素、真菌抗原、病毒抗原、内毒素等致炎因子激活,刺激细胞因子释放,如血小板活化因子(PAF)、白细胞介素(IL)-8、IL-6、IL-1、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等,导致炎性介质出现一系列反应,进而导致急性胰腺炎快速发展成全身炎性反应综合征(SIRS)。大量胰腺组织坏死的同时出现多器官功能障碍综合征(MODS)。白细胞内皮细胞之间的相互作用和微循环障碍是SAP 发病和病情变化机制的中心环节,研究证实SAP 受PAF的影响［6］。

有研究表示［7］,低分子肝素钙为临床上一种新型的抗凝药物,该药物的功效是对患者的血管内皮细胞实现保护,而作用原理为让内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物,保持完整的血管内皮细胞,进而实现稳定外周微循环的作用,实现抗血栓、纤溶的目的,阻碍血栓素活化；同时阻碍凝血因子Xa,抑制凝血酶活性,并阻碍血小板聚集在一起,进而使暂时性血小板凝块转换为永久性血小板纤维蛋白凝块的几率降低,使微循环更加稳定,促使血液黏度降低,避免形成血栓,进而有效改善微循环。并且,低分子肝素钙还能降低患者因内毒导致的促炎因子和核因子的表达,继而降低表达和合成炎症介质。值得一提的是,低分子肝素既有抗凝血作用,也有降低胰腺炎症反应和改善微循环的作用,并且有抗炎、调节脂质代谢和细胞凋亡、改善胰腺血流变等效果［8］。

根据上述PAF 在SAP 中的基本理论和观察动物实验结果,本研究中观察组患者在常规治疗基础上进行抗凝药物(低分子肝素钙)治疗。结果显示,治疗第3、7、14 天,观察组APACHE Ⅱ评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组住院时间与对照组对比,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组腹胀、腹痛消失时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组死亡率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.968,P<0.05)。由此提示,低分子肝素可有效改善SAP 患者的炎性反应和微循环障碍,降低微血栓形成几率,缓解重要脏器的血液灌注损伤。分析原因为低分子肝素属于一种抗X 因子生物制剂,能够有效抑制凝血系统过度激活,阻断炎性反应和凝血系统之间的协同关系。一方面,低分子肝素具有内皮细胞保护作用,通过保持细胞结构完整提高其纤溶酶原激活物的分泌能力,进而抑制血栓素活化,发挥抗纤溶和血栓作用,另一方面,低分子肝素可以拮抗内皮素(ET-1)分泌,缓解微循环功能障碍,通过减少细胞因子表达降低炎性因子级联效应,进而有效改善SAP 患者缺血-再灌注损伤。

综上所述,SAP 患者采用低分子肝素治疗效果良好,临床症状和体征恢复显著,并可降低死亡率,值得推广应用。