便携式支气管镜下导管引导法气管插管术的临床应用

邓杰方 黄穗华 董敬军

临床急诊在救治急危重症患者时,为确保患者气道畅通,则需建立人工气道,实施机械通气,因此常要求提升一次性气管插管成功率［1］。以往临床多采用气管切开、经鼻插管或经口可视喉镜插管等方式,临床经验丰富的医师和麻醉师,多在几分钟内则可完成气管插管,但若出现配合度低、颜面部烧伤、颌面部或颈椎骨折、头颈外伤、喉头过高、短颈、重度肥胖等患者,插管难度加大,盲目经鼻插管具有多种缺陷,患者痛苦大,接受程度小。气管切开耗费时间长,易错失病情最佳救治时机；经口可视喉镜插管,患者痛苦大,接受度低。因此,探寻一种有效及时的气管插管方式具有必要性。已有报告显示［2,3］,便携式支气管镜下导管引导法气管插管术在抢救急危重症患者中,效果理想。但目前此方面报道较少,现纳入60 例急诊呼吸困难需接受气管插管患者分组重点论述此点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月～2020 年6 月60 例急诊呼吸困难需接受气管插管患者,按插管方式不同分为观察组及对照组,各30 例。对照组：病情分布：2 例溺水,1 例肝性脑病,1 例有机磷中毒,5 例颅脑外伤,12 例脑卒中,4 例重度哮喘,5 例慢性阻塞性肺疾病；年龄16～65 岁,平均年龄(43.5±9.2)岁；女12 例,男18 例。观察组：病情分布：1 例溺水,2 例肝性脑病,1 例有机磷中毒,4 例颅脑外伤,13 例脑卒中,4 例重度哮喘,5 例慢性阻塞性肺疾病；年龄15～65 岁,平均年龄(43.2±9.5)岁；女13 例,男17 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者或其家属均签字接受此次气管插管术干预方式；②病历资料齐全。

1.2.2 排除标准 ①主动脉瘤压迫气管者；②合并出血性疾病者；③呼吸道不全梗阻者；④喉头黏膜下血肿、急性喉炎、喉头水肿者；⑤中途转其他方式干预者；⑥因精神、智力等因素无法配合此次干预者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 接受经口可视喉镜下气管插管,由有气管插管经验的高年资主治医师进行操作。患者去枕平卧,后仰头部,操作者左手持喉镜顺着口角右侧进入到口腔,将悬雍垂、会厌暴露后,确保喉镜尖端至会厌根部位置,暴露声门,操作者右手持气管插管套管,明镜下,顺着喉镜镜片凹槽,且斜口端与声门裂保持一致后送至气管中,拔出管芯,送至声门下6 cm 位置,确保插管深度良好后,置入牙垫,将喉镜退出后,妥善固定。

1.3.2 观察组 接受便携式支气管镜下导管引导法气管插管术,由低年资主治医师进行操作,且操作者需接受2 周便携式支气管镜技术培训,患者去枕平卧,将内置空心导丝(直径2 mm)的便携式支气管镜经鼻插入,若患者清醒,可在导丝另一端连接注射装置,将2 ml利多卡因注入到声门及声门下主支气管,共2～4 次,置入导丝到声门下8 cm 位置,测量门齿或鼻至声门之间的间距,将支气管镜退出,气管需用石蜡油进行润滑,插管套管和相对应的自制导管,将套有气管插管套管的导管沿导丝轻柔插入至声门下6 cm,退出导管,确保气管插管位置良好后,妥善固定。

1.4 观察指标 比较两组患者的一次性插管成功率,插管不良事件发情况,插管前后血压、心率,插管后血气指标(PaCO2、PaO2、SpO2),插管时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性插管成功率比较 观察组患者的一次性插管成功率为96.67%(29/30),高于对照组的66.67%(20/30),差异具有统计学意义(χ2=9.0167,P=0.0027<0.05)。

2.2 两组患者插管不良事件发情况比较 观察组患者的插管不良事件发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者插管前后血压、心率比较 插管前,两组患者的舒张压、收缩压、心率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；插管后,观察组患者的舒张压、收缩压、心率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者插管后血气指标比较 插管后,两组患者的PaCO2、PaO2、SpO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者插管不良事件发情况比较［n(%)］

表2 两组患者插管前后血压、心率比较()

表2 两组患者插管前后血压、心率比较()

注：与对照组插管后比较,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 两组患者插管后血气指标比较()

表3 两组患者插管后血气指标比较()

注：两组比较,P>0.05

2.5 两组患者插管时间比较 观察组患者的插管时间为(41.25±5.32)s,短于对照组的(56.32±6.32)s,差异具有统计学意义(t=9.9917,P=0.0000<0.05)。

3 讨论

医院急诊科急危重症患者均面临着呼吸功能障碍、循环功能异常,而对抢救成功有着关键性作用的条件之一则为确保气道畅通,保证气体交换可满足身体需求。有学者报告称［4,5］,采用纤维支气管镜引导气管插管,效果较为良好。此后,纤维支气管镜引导气管插管逐步在临床得到应用,并认可了此方式的优越性。

本研究分析60 例需接受气管插管术的患者后,结果显示,观察组患者的插管时间为(41.25±5.32)s,短于对照组的(56.32±6.32)s,差异具有统计学意义(P<0.05)。且观察组患者的一次性插管成功率为96.67%(29/30),高于对照组的66.67%(20/30),差异具有统计学意义(P<0.05)。表明便携式支气管镜下导管引导法气管插管术可提升一次性插管成功率,缩短插管时间。人体鼻腔至气管的解剖结构较为复杂,到达口咽前需避开鼻咽部位,暴露气管存在较大难度［6］,且对操作者插管技术熟练度要求较高。采用便携式支气管镜下导管引导法气管插管术则可确保操作者视野清晰,操作者直视状况下,则可插入气管中,进而提升一次性插管成功率,降低插管时间。本研究还显示,观察组患者的插管不良事件发生率为3.33%,低于对照组的30.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因为,因患者口腔分泌物多,经口气管插管护理不方便,因此会加大口腔感染、口腔溃烂的几率［7］。而采用便携式支气管镜下导管引导法插管,管径细,可一定程度上保护鼻道黏膜,及时清理鼻腔分泌物,确保鼻腔清洁［8］。此外,插管后,观察组患者的舒张压、收缩压、心率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。表明观察组采用的插管方式安全性更高。气管插管对心率、血压的影响原因为,喉镜尖端会刺激到气管黏膜、舌根部和会厌感受器,兴奋肾素-血管紧张素系统、交感-肾上腺系统［9］。而便携式支气管镜下导管引导法气管插管术的刺激性较小,患者无需过度后仰头部,避免喉镜机械性刺激到咽部、会厌、舌根等部位［10］。而从患者血气指标上可看出,本研究中采用的两种方式均可改善患者呼吸状况。

综上所述,相比于经口可视喉镜下气管插管术,便携式支气管镜下导管引导法气管插管术在救治急诊呼吸困难患者中更为有效,一次性插管成功率高,插管时间短,且患者体征稳定,不良事件发生率低。