小剂量90 锶贴敷联合复方肝素钠尿囊素凝胶在耳廓瘢痕疙瘩辅助治疗中的应用及随访研究

胡江伟，张巍巍，段宏杰

(许昌市中心医院整形美容科，河南 许昌，461500)

耳廓瘢痕疙瘩属良性病变，但其可影响患者美观度，甚至会影响其心理健康，为临床医师关注的重点[1]。目前，临床治疗耳廓瘢痕疙瘩的方法较多，如药物、手术切除、手术切除辅助药物注射、放疗联合手术等，且选择不同，效果不一[2-3]。复方肝素钠尿囊素凝胶为手术、截肢、痤疮、烧伤等意外后出现肥厚性瘢痕、瘢痕疙瘩的常用治疗药物，能有效软化瘢痕组织、抗纤维母细胞增生、抗炎症，效果确切。90锶贴敷是现阶段临床辅助治疗的常用方式，临床应用广泛。基于此，本研究选取我院87例耳廓瘢痕疙瘩患者，以探讨小剂量90锶贴敷联合复方肝素钠尿囊素凝胶辅助治疗的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院87例耳廓瘢痕疙瘩患者（2017年10月～2019年8月），依照随机数字表法将其分为两组。对照组（43例）女38例，男5例，年龄19～56岁，平均（37.61±8.80）岁，病程6个月～10年，平均（5.11±2.04）年，瘢痕疙瘩形态：10例带蒂型、26例广基型、5例包埋型、2例混合型；瘢痕疙瘩位置：27例耳垂、16例耳轮；观察组（44例）女35例，男9例，年龄19～56岁，平均（39.02±8.15）岁，病程6个月～10年，平均（5.67±1.94）年，瘢痕疙瘩形态：8例带蒂型、25例广基型、7例包埋型、4例混合型；瘢痕疙瘩位置：25例耳垂、19例耳轮。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：均经临床诊断为瘢痕疙瘩，均处于耳廓处；知情本研究并签署同意书；均为初次接受治疗；均为单侧患病；无血液系统疾病；无胃溃疡。（2）排除标准：合并高血压、糖尿病；内分泌系统疾病；不能配合研究；妊娠、哺乳期女性；肝肾等重要脏器功能损伤；感染合并皮损。

1.3 方 法

两组均接受CO2激光治疗，平卧位，患耳朝上，消毒，使用2%利多卡因+1‰肾上腺素，多部位局部浸润麻醉瘢痕基底部、瘢痕疙瘩周围组织；使用直流激励CO2激光器（封离式），调整参数：最小光斑0.1mm，输出功率1～30W，波长10.6μm，焦距20～40cm；根据患者瘢痕疙瘩具体大小，确定烧灼方法，若患者瘢痕疙瘩＜0.5cm×0.5cm×0.5cm，调整适当功率，在有效保护瘢痕疙瘩周围正常组织基础上，烧灼气化瘢痕疙瘩，至与周围正常组织齐平（或稍微凹陷），凝固止血；若患者瘢痕疙瘩≥0.5cm×0.5cm×0.5cm，调整输出功率，在距瘢痕疙瘩基底部处，约2mm，环绕瘢痕挖瘩，切割气化，对于残余组织，再次逐层切割气化，至与周围正常组织齐平（或稍微凹陷），激光凝固止血，术毕，涂抹红霉素软膏，3次/d，至术区愈合。

对照组接受复方肝素钠尿囊素凝胶（Merz Pharmaceuticals GmbH，批准文号H20150555）辅助治疗。术区愈合后，取适量复方肝素钠尿囊素凝胶涂抹患区，按摩至吸收，3次/d，持续规律用药3个月。

观察组在对照组基础上接受小剂量90锶贴敷辅助治疗。术区愈合后，行小剂量90锶贴敷辅助治疗，贴敷部位为瘢痕疙瘩创面，3Gy/次，1次/d，3d为一个疗程，治疗3个疗程。

1.4 观察指标

（1）疗效。评估标准：①治愈：临床症状消失，瘢痕疙瘩扁平、质软，耳廓外观满意，皮肤颜色恢复正常或变淡，1年内未复发；②显效：瘢痕疙瘩部分软化，皮肤颜色接近正常或变淡，存在轻度疼痛、瘙痒等临床症状，耳廓外观基本满意，1年内未复发；③无效：未达以上标准。治愈、显效计入总有效。

（2）治疗前后瘢痕疙瘩变化情况，包括长度、宽度、厚度。

（3）温哥华瘢痕量表（VSS）评分[4]。该量表总分0～15分，瘢痕越严重者分值越高。

（4）相关因子水平，包括成纤维细胞转化生长因子-β1（TGF-β1）、血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。取瘢痕疙瘩局部组织进行细胞培养，使用化学发光法测定TGF-β1，采用免疫组化染色法测定VEGF，使用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定bFGF。

1.5 统计学分析

数据分析采用SPSS22.0进行，计数资料n（%）表示，χ2检验，计量资料()表示，t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组治疗总有效率对比，观察组较对照组高（P＜0.05）；治疗后，两组瘢痕疙瘩均有所缩小，且观察组长度、宽度、厚度均低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组VSS评分均有所降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗后，观察组TGF-β1、VEGF较对照组低，bFGF较对照组高（P＜0.05）。见表1-4

表1 两组疗效对比n（%）

3 讨论

耳部瘢痕疙瘩多由穿耳洞、局部外伤等引发，是皮损愈合后，耳廓部结节状瘢痕组织增生的主要表现，可引起局部硬结、瘙痒等症状，同时可对患者耳部美观及局部功能造成一定影响。相关研究指出，单一一种治疗方式难以取得良好治疗效果，且复发率较高，因此多建议以联合方案治疗[5-6]。

CO2点阵激光通过光热效应，穿透深度较深，可有效破坏排列紊乱的胶原组织、血管，重建、修复皮肤表皮，促进胶原结构重塑、定型，从而能促进患者临床症状恢复[7]。复方肝素钠尿囊素凝胶为治疗耳部瘢痕疙瘩的常用药物，主要成分包括肝素钠、尿囊素、洋葱提取液，其中，通过促使瘢痕疙瘩肝素化，肝素钠可抑制组织水合性，预防组织硬化；还具有抗炎效果，其通过预防炎症反应，能减轻患者临床症状；而尿囊素为动植物组织嘌呤代谢的终末产物，在瘢痕愈合过程中，其能促进细胞上皮化、再生，促使瘢痕表面弹性恢复；通过有效抑制成纤维细胞增殖，洋葱提取液可有效防止瘢痕组织过度纤维化，临床治疗效果确切，但有研究指出部分患者治疗效果不理想[8-11]。

表2 两组瘢痕疙瘩变化情况对比(，cm)

表2 两组瘢痕疙瘩变化情况对比(，cm)

表3 两组VSS评分对比(，分)

表3 两组VSS评分对比(，分)

90锶贴敷是临床抑制瘢痕增生的新型放射治疗手段，具有无痛、安全、经济等优势，其释放的β射线可破坏皮损处细胞结构。临床90锶贴敷治疗剂量范围较广，总剂量为6～80Gy时，均可达到良好的治疗效果，而剂量分割方法多样，如一次性大剂量法或小剂量多次法。近年有Meta分析指出，大分割剂量治疗瘢痕疙瘩的治疗效果较好，且有利于降低复发率，但其并发症高于小分割剂量[12]。此外，本研究认为放疗存在潜在的致癌作用，在临床放射治疗过程中应慎重选择剂量，因此采用小剂量进行治疗。为明确90锶贴敷联合复方肝素钠尿囊素凝胶辅助其治疗耳廓瘢痕疙瘩的效果，本研究对我院87例患者进行随机对照分析，结果发现，观察组治疗总有效率较对照组高，治疗后，观察组长度、宽度、厚度、VSS评分均低于对照组（P＜0.05），提示，小剂量90锶贴敷联合复方肝素钠尿囊素凝胶辅助治疗耳廓瘢痕疙瘩的临床效果显著，能有效促进瘢痕疙瘩消失、改善临床症状。90锶衰变过程中可释放β射线，其为高速运行电子流，携带负电荷，具有穿透力弱、电离能力强、组织内射程短（11mm，其在3mm组织内大部分射线可被吸收）等优势，因此不会对深部组织、临近器官造成损伤，适用于体表的直接照射治疗。治疗过程中，临床将发射β射线的放射性核素制成封闭的敷贴器，之后用其对体表瘢痕部位的瘢痕疙瘩进行照射治疗，治疗过程中释放的β射线可促进患者瘢痕疙瘩细胞凋亡，并抑制其增殖、分化，进而可使瘢痕疙瘩细胞功能受损，加快瘢痕疙瘩内微小血管损伤，进而抑制瘢痕疙瘩生长[13-15]。且小剂量90锶贴敷联合复方肝素钠尿囊素凝胶进行辅助治疗，能协同增效，不仅能抑制胶原纤维合成及沉积、炎性反应，还能抑制瘢痕疙瘩增生，从而提高治疗效果，促进患者临床症状改善。

表4 两组相关因子水平对比()

表4 两组相关因子水平对比()

瘢痕疙瘩的产生、发展与血管形成因子密切相关。本研究对其进行分析发现，治疗后，观察组TGF-β1、VEGF较对照组低，bFGF较对照组高（P＜0.05）。其中，TGF-β1为分泌型活性肽，在瘢痕疙瘩发病过程中具有促进作用，其可促进成纤维细胞增生，引起细胞外基质中蛋白多糖、胶原、糖蛋白等大量沉积，还可导致胶原纤维排列紊乱。此外，其呈高表达水平时，还能引起金属基质蛋白酶-9（MMP-9）表达减少，降低基质降解作用，引起细胞外基质、Ⅳ型胶原合成增加。VEGF为人体唯一的、可对血管形成具有高度特异性的生长因子，作为血管内皮细胞特异性有丝分裂原，可促进内皮细胞分裂、增殖，加快基膜形成，从而促进瘢痕疙瘩血管形成，其还能促进炎性细胞聚集，刺激炎性介质释放，增加血管通透性，加重炎性反应，从而引起成纤维细胞过度增殖、分泌胶原，促进病理性瘢痕形成，且成纤维细胞增殖、分泌胶原需消耗大量氧气、营养，而新生血管可为其运输氧气、营养物质。bFGF为单链多肽，由146个氨基酸组成，能促进伤口愈合，促使成纤维细胞、内皮细胞分裂、趋化。其通过刺激胶原酶产生、抑制羟脯氨酸合成，可促进胶原降解，具有抑制瘢痕增生的综合效应。可见，小剂量90锶贴敷联合复方肝素钠尿囊素凝胶辅助治疗耳廓瘢痕疙瘩，能有效调节相关因子水平。此外，本研究也存在一定不足之处，如未能对小剂量90锶贴敷治疗的时机进行分析，今后仍需根据术后伤口愈合机制，对治疗时机进行大样本量的随机对照研究。

综上，小剂量90锶贴敷具有经济、安全，无痛等优势，能有效抑制瘢痕疙瘩组织增生，将其与复方肝素钠尿囊素凝胶联合用于辅助治疗耳廓瘢痕疙瘩，可取得显著的临床效果，并能有效促进患者瘢痕疙瘩消失、改善临床症状，且能调节相关因子表达，可为临床治疗耳廓瘢痕疙瘩的推荐治疗手段。此外，为保证治疗安全性、有效性，临床还需严格控制照射剂量、时机，并注意保护患者局部正常皮肤。