自体脂肪移植和乳房假体在隆乳手术中应用效果研究

王 婷，陈小松，张超宇，翁海燕，高杭琦，陈爱贞，胡凯伦，李 铭

（福建医科大学附属协和医院 整形外科，福建 福州，350001）

乳房不仅是女性的功能器官，也是女性形体美好的重要组成部位。自古以来，乳房作为女性身体特征，其所代表的象征意义和美学意义早已被世人认可。随着社会生活水平的提高及思想观念的开放，越来越多女性重视自己的乳房形态，纷纷通过隆乳手术来塑造饱满圆润的乳房，获得更佳的形体，增强魅力和自信，愉悦自我身心。隆乳技术经过时代的变革，隆乳材料也经过岁月的洗礼，目前常用的隆乳方式有假体隆乳和自体脂肪移植隆乳[1-3]，这两种隆乳方式孰优孰劣，各有什么优势和弊端，又该如何改进，笔者对其进行了前瞻性临床研究，并总结了大剂量自体脂肪移植的经验思考及如何提高移植脂肪存活率的最新研究探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究已通过医院伦理委员会审批。选择2017年1月-2019年6月至我院接受隆乳手术患者共80例。分入自体脂肪移植组（研究组）或假体隆乳组（对照组），每组各40例，均为女性。研究组：年龄22～45岁，体重指数17.2～24.7kg/m2。对照组：年龄21～44岁，体重指数17.7～25.2kg/m2。两组就医者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入标准：

18-55周岁；身体健康；希望通过自体脂肪移植或乳房假体移植改善局部形态者；充分认识并理解到本研究内容及意义、实施方案、可能受益、存在风险及应对措施、受试者权利义务并签署知情同意书，愿意参加本临床研究且能良好配合者。

1.3 排除标准：

心、肝、肾等重要脏器有病变不能耐受手术者；血液系统、免疫系统有异常；就医者存在先天性乳腺发育不良；既往接受过乳房手术；合并严重功能障碍或精神异常者；存在家族乳腺癌史或合并乳腺疾病者；拒绝参与研究者；对研究内容不知情或不理解者。

1.4 手术方法：

1.4.1 自体脂肪采集

全身麻醉下，连接水动力抽脂设备管道，注水压力设定为2档，抽吸负压设定为350mmHg，选择大腿内、外侧或腹部标记区行水动力脂肪采集。用注射针管行术区肿胀麻醉(肿胀液配制：0.9%生理盐水1 000 ml+盐酸肾上腺素1 mg+5%碳酸氢钠12.5mg)，后改用抽脂针管对标记区行深浅表层水动力脂肪抽吸，抽吸时注意多角度、均匀抽吸，抽吸的脂肪直接收集到密闭存储器中，检查抽吸部位对称平整，无明显出血后，术口缝合，暂不打结。

1.4.2 自体脂肪移植

静置沉淀后将分离的脂肪分装入10 ml注射器中。于乳房下皱襞切口处用11#刀片切开形成注射针眼，按多点、多遂道、多层次、扇形注射的方法将脂脂颗粒注入乳腺下及皮下脂肪层。注意注射脂肪均匀分布，且同一部位双侧对称平整，乳房形态良好。脂肪移植胸部暴露，避免受压。术后吸脂区弹力绷带加压包扎。

1.4.3 乳房假体置入

根据就医者自身条件对假体植入进行定位，取腋窝切口，在胸大肌间隙下注入肿胀液，利用剥离子沿胸大肌下平面剥离，剥离出适度的腔穴位，在腔穴内植入假体，放置负压引流，逐层缝合切口，加压包扎[4]。

1.5 观察指标

1.5.1 效果评价

设定术后1、3、6、12个月作为疗效观察随访时间窗，以术后12个月为本研究观察终点。对比两组乳头水平最大吸气相胸围增加量、乳房美观程度、患者满意度以及并发症发生情况。拍照、记录临床资料。（1）乳房美观程度：根据就医者双侧乳房形态、手感、动感、对称情况等进行判定，每项计0～10分，取平均分，0～4分为差，5～6分为一般，7～8分为良好，9～10分表示优秀。（2）满意度：采用4级评价量表对隆乳治疗进行总体评价，即1级表示非常满意、2级表示满意、3级表示不满意、4级表示非常不满意。满意度统计1级和2级两项例数的百分比。

1.5.2 安全性评价

（1）患者有无出现不适感——手术部位疼痛、肿胀、感染；（2）隆胸两侧乳房不对称、外形欠美观、乳头乳晕的感觉减退或消失；乳房假体包膜挛缩、硬化变形；乳房假体破裂、移位；（3）有无出现脂肪栓塞、移植脂肪坏死、液化、结节；（4）血常规、生化全套等常规检查，并针对患者不适症状行相关检查。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；等级资料应用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组自体脂肪填充量平均为222ml ；对照组植入假体平均体积为262ml。手术过程均顺利，术后随访未发现严重不良反应，患者生命体征及各项抽血指标正常，术后恢复良好。两组就医者手术前后比较见图1，图2。

研究组乳头水平最大吸气相胸围增加量小于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表1.

治疗前，两组就医者乳房美观程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组就医者乳房美观程度均明显好于治疗前，研究组明显优于对照组，差异有统计学意义。（P＜0.05）。见表2.

研究组满意度95%（38/40），对照组满意应答70%（28/40），差异有统计学意义。（P＜0.05）。见表3.

表1 两组就医者术后最大吸气相胸围增加量比较

研究组并发症发生4例，分别为脂肪结节3例、脂肪钙化1例，对照组发生11例，分别为假体轮廓明显2例、腋下瘢痕明显3例、Baker’s IV级假体包膜挛缩1例、Baker’s III级假体包膜挛缩3例，抬手时疼痛2例，差异有统计学意义。（P＜0.05）。见表4.

图1 自体脂肪移植隆乳者,a.术前，b.术后

图2 假体隆乳者,a.术前，b.术后

表2 两组就医者治疗前后乳房美观程度比较[n(%)]

表3 两组就医者术后满意度比较[n(%)]

表4 两组就医者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

乳房作为女性的第二性征，其主要成分为乳腺及脂肪。乳房是女性孕育哺乳后代的重要功能器官，也是女性展现形体美及个人魅力的显著标志，并在两性活动中具有重要位置。但由于先天发育不足或后天乳腺萎缩，小乳不仅影响就医者外形美观，还可影响其自信和心理健康，并对其生活质量造成严重影响。女性乳房整形是一门带有艺术性的医疗技术，是通过外科手术方法在人体进行雕塑来达到目的，是一项医学塑造艺术[5]。

硅胶假体自1963年由Drs Cronin和 Gerow[6]首次报道将其用于隆乳以来，随后的50多年间，硅胶假体的材料也得到了快速发展。其具有操作简单，外形美观，效果立竿见影等优点[7]，然而，假体隆乳易发生感染、切口瘢痕明显、乳沟过宽、抬举困难、假体破裂、渗漏、包膜挛缩等并发症，且发生假体挛缩、破裂的概率随着假体植入时间的延长而增大。[8]对于胸壁软组织覆盖不足者来说，单纯假体隆乳术后易出现乳房与胸壁的交界过度不自然、假体轮廓显现等并发症，从而影响手术效果及患者满意度。且不少就医者不能接受异体移植，或在数年后选择取出假体。

近年，自体脂肪移植在整形美容外科发挥日益重要的作用。自体脂肪移植用于乳房整形，具有生物相容性好，移植后无免疫排斥反应，取材方便，术后乳房形态自然对称，手感柔软，富有动感，在达到隆乳目的的同时又可瘦身塑形等明显优点，且手术创伤较小、耗时短，手术区域瘢痕不明显，术后恢复快[9-10]。国外已有多篇文献证实自体脂肪移植隆乳的安全性和有效性，不会促进乳腺癌发生风险的提高，也不会影响术后影像学复查对乳腺肿瘤的判断[11]。但是，传统单纯脂肪采集及注射技术存在着高吸收率、低存活率等不足，可能需要多次脂肪移植才可达到较为满意的体积[12]。

在本研究中，我们对比了硅胶假体和自体脂肪移植隆乳的临床应用效果，结果显示，研究组乳头水平最大吸气相胸围增加量小于对照组，乳房美观程度较对照组佳，患者满意度高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜ 0.05)。表明自体脂肪移植虽存在一定的吸收率，常需多次移植，但基本能满足就医者的需求，且随着提高移植脂肪存活率方式方法的改进，自体脂肪移植隆乳术后效果也将得到较大的提升，术后效果及安全性也会更好。且研究显示，自体脂肪移植较假体隆乳具有更好的术后效果，主要表现在形态更为自然，手感更为柔软，富有动感，且更能塑造明显的乳沟及对称性更佳等方面。不存在术后发生假体包膜挛缩、假体破裂、假体更换、术区疼痛时间长等问题，故而具有广阔的应用前景及应用价值。临床实际应用中，应结合不同就医者的实际情况及个人需求，选择最合适的隆乳方式，也可假体及自体脂肪移植联合应用。隆胸之后形状自然、对称，线条流畅、外形美观、与身体协调、符合身体比例的乳房才是最完美的。

自体脂肪移植由于其具备的诸多优点引起了众多临床及基础科研工作者对其进行应用探索，在过去的十年里，展开了许多研究。Khouri R K等[13]提出了“农夫种植”理论，把影响移植脂肪存活率的因素大致分为这几个方面，“种子”即移植的脂肪，“土地”即移植受区的大小及环境，“方法”即脂肪采取及注射方法，“营养”即受区血供和其它促进移植脂肪存活的物质。

在本研究中，我们获取脂肪的部位主要是大腿上三分之一内外侧及大转子区，这些部位是板状层脂肪集中分布的地区且大部分就医者很重视大腿外形，希望能通过抽脂来改善该区域局部脂肪堆积。在脂肪的获取方式上，我们选择了水动力抽脂技术，其具有降低脂肪细胞损坏，更好地保护脂肪细胞活性，且术中疼痛轻、操作简单、效率高，术后恢复快等多项优点[14-16]。对于脂肪的分离纯化，我们选择了静置沉淀的方法，相对于离心法，对获得的移植脂肪损伤较小[17-18]。研究中，有3例就医者术后发现乳房结节，1例出现钙化，可能与脂肪注射不均匀、脂肪坏死有关，这也是大剂量自体脂肪移植容易出现的问题。对此，Khouri提出了运用BRAVA预先扩大胸部容积，降低胸部组织间压力，增加血管密度，提高氧含量，之后也证实，预先扩张乳房容积再进行脂肪移植取得了良好的移植效果[19-20]。Del Vecchio[21]也提出了“移植容量比”概念，主张脂肪移植应适量多次，一次性移植量过大，超过受区承载能力，反而适得其反。在本项研究中，我们也主张适量移植，且采取多点、多隧道、多层次、扇形注射的方法。相信随着后期脂肪处理技术的改进，并发症发生率会继续降低。

目前主要创新是脂肪处理中如SVF、PRP、ADSCs等的添加使用，其中脂肪干细胞（ADSCs）最受研究者们关注。Matsumoto D等[22-23]提出了ADSCs辅助脂肪移植提高移植脂肪存活率的概念和方法，并做了大量研究证明其有效性。本团队前期研究已发现ADSCs在提高移植脂肪存活率、改善肤质、消除细纹等发面发挥着重要作用，并对其中部分机制做了较为深入的研究。亦有多位学者研究表明，脂肪干细胞能够促进新生血管形成及脂肪再生[24]。今后我们将继续深入研究脂肪干细胞促进移植脂肪存活的其它可能机制。

脂肪移植中 ADSCs的增殖分化迁移转归仍缺乏相应的资料，主要存在“存活”和“替代”两种学说[25-27]，尚需进一步探索和研究，如果将示踪剂应用于标记脂肪干细胞，使得 ADSCs在脂肪移植临床运用中获得更大的应用，将有助于发现并解决脂肪移植成功率低下的问题。然而目前干细胞临床广泛应用仍受到法律法规及伦理的限制，以及干细胞增殖分化调控机制尚未完全明确、存在转化为恶性肿瘤细胞的风险两大瓶颈。其解决方案之一是医疗机构通过自身成长、完善和规范，通过干细胞临床试验和临床使用审批，而另一种方案则是基于干细胞技术的无细胞治疗技术研究与应用，即运用脂肪干细胞分泌的细胞因子、外泌体、细胞囊泡。总之，干细胞及其衍生物的应用，有望为提高移植脂肪存活率打开新的大门。

综上所述，假体隆乳和自体脂肪移植隆乳各有利弊，但自体脂肪移植隆乳存在乳房形态更为自然、手感柔软、外形良好对称、并发症发生率更低等优点，值得临床应用推广。自体脂肪移植隆乳过程中各环节各因素都会对最终治疗效果及并发症的发生产生巨大影响。随着对移植脂肪存活机制认识的深入及新发现新方法的运用，移植脂肪存活率也将不断提高，临床应用效果也将不断改善。