医疗失效模式与效应分析对无痛分娩患者的影响

陈志芳 李小琴 刘华华 季爱云 成晓燕

尿潴留是产后常见并发症，大量尿液聚集潴留于膀胱，阻碍子宫收缩，影响产后恢复，严重者甚至会引起产后出血、尿路感染[1]。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）作为一种新型的医疗风险管理模式，具备前瞻性、系统性以及团队性质，对医疗风险提前进行评估，能有效提示相关医务人员实施前瞻性防范举措，以达到降低医疗风险的目的[2]。在产科中虽已实施常规产后风险管理，但仍难避免尿潴留等风险事件的发生[3]。为有效降低产后风险，产科室于2019年1月开始运用HFMEA模式对产后尿潴留问题进行持续质量改进，取得了一定成果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1—12月本院实施HFMEA前收治的无痛分娩患者1437例为对照组；2019年1—12月本院实施HFMEA后收治的无痛分娩患者1465例为观察组。HFMEA实施前发放问卷1453份，回收1437份，HFMEA实施后发放问卷1494份，回收1465份。对照组年龄20～43岁，平均28.54±1.76岁，孕龄37～40周，平均38.74±1.21周；观察组年龄23～48岁，平均32.15±4.34岁，孕龄37～40周，平均38.66±1.32周。两组年龄、孕龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立HFMEA项目小组 由护士长担任组长，另选取护理骨干人员6人，共7人构成，工作年限5～15年，平均8.53±1.72年；年龄23～48岁，平均31.14±4.34岁；大专3人，本科4人，具备较高的职业素养与抗风险意识。小组全体成员在组长带领下共同系统学习HFMEA有关概念及内容，讨论如何进行合理的风险评估。

1.2.2 产后尿潴留的潜在失效模式及原因分析HFMEA项目小组各成员分析病例，明确诱发产后尿潴留的风险因素，整理产后护理的工作流程，采用集体讨论模式，梳理出各个环节的潜在失效模式，分析可能产生影响的风险因素；绘制失效模式汇总表，由HFMEA项目小组成员对2018年1—12月期间发生的失效模式中后果严重度（S）、发生概率（O）及可检测程度（D）进行评估，取3种因素的平均数，计算危急值（RPN），RPN=O×D×S，各因子1～10分，RPN1～1000分，RPN值越高则失效安全隐患越大[4]，见表1。

1.2.3 改进措施 对潜在失效模式制定改进措施，包括加强产后护理技能、分娩过程、产前产后宣教等重点知识相关培训，并对培训效果进行考核；对产妇采取追溯机制，合理调配医护资源，提高管理水平；HFMEA小组规范宣教流程，监督医护人员对产妇行产前、产后宣教，减缓患者的焦虑心情；设置应急预案，当产妇过多、产床太多时实施安排弹性工作制保证护理质量。

1.3 观察指标

①HFMEA实施前后两组产后首次排尿时间与24h内阴道出血量；尿潴留发生率、留置尿管率。②护理质量调查问卷[5]，调查产妇对HFMEA实施前护理质量的评价，调查项目分为宣教评分、医护人员管理评分、问题解决效率以及服务态度4项，每项评分1～100分，评分越高表示工作质量越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 失效模式RPN值比较

观察组产前护理不当、分娩过程处置不当、产后护理不当、产妇依从性差的RPN值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组产后首次排尿时间与阴道出血量比较

观察组产后首次排尿时间与阴道出血量明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组产后尿潴留发生率与留置尿管率比较

观察组产后尿潴留发生率、产后留置尿管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 产后尿潴留患者HFMEA的RPN结果

2.4 两组产妇的护理质量评分

观察组患者对医护人员的宣教评分、医护人员管理评分、问题解决效率以及服务态度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表2 HFMEA实施前后失效模式RPN值比较（分）

表3 两组产后首次排尿时间与阴道出血量比较

表4 两组产后尿潴留发生率与留置尿管率比较

表5 两组产妇的护理质量评分比较（分）

3 讨论

尿潴留是产后常见并发症，在产科中虽已实施常规产后风险管理，但仍难避免尿潴留等风险事件的发生[6]。HFMEA作为一种新型的医疗风险管理模式，能对医疗风险提前进行评估，能有效提示相关医务人员实施前瞻性防范举措，以达到降低医疗风险的目的[7]。HFMEA主要通过对产后护理流程环节的研究，找出诱发产后尿潴留的风险因素，对风险因素的RPN值进行排序，对高风险事项提出优先针对性的解决措施，提高综合质量管理水平[8～9]。

本研究将HFMEA应用于无痛分娩患者产后尿潴留的预防效果及护理质量研究，HFMEA项目小组通过集体讨论，调查出产后护理中高风险诱发尿潴留的失效模式，包括产前护理不当、分娩过程处置不当、产后护理不当、产妇依从性差等4项，分析4项高风险失效模式中的潜在失效原因和影响因素。研究结果显示，潜在失效原因和影响因素主要包括产前功能训练不足，产前准备不足，产前宣教不到位，产程过长，产程中患者尿液排出不及时，产程中存在反复导尿情况，产床太多医护人员管理不及时，协同排尿措施缺乏，排尿体位不当，产后宣教不到位，产妇心理压力过大，精神焦虑，阴道撕裂或侧切伤口疼痛过于剧烈，泌尿系统感染[10-11]。根据RPN值进行排序，对风险优先事项积极采取改进措施。HFMEA项目小组成员采用多媒体新型培训模式对医护人员进行针对性培训，包括编写分娩过程处置培训手册、制作产后护理培训PPT，录制产前、产后宣教视频等，使用文字、图片、视频等多种方式对医护人员进行全方位的培训，提高医护人员的护理技能与宣教水平；优化医护人员的管理模式，合理调配医护资源，减少产后管理不及时引起的尿潴留；规范宣教流程，监督医护人员对产妇行产前、产后宣教，减缓患者的焦虑心情，提高自信心与积极性，提高产妇的依从性，降低泌尿系统的感染风险[12-13]。实施上述措施后，2019年12月HFMEA项目小组再次对4项重点失效模式的RPN值、尿潴留发生率与护理质量进行评估，研究结果显示，HFMEA实施后RPN值显著降低，产后首次排尿时间、阴道出血量、尿潴留发生率与留置尿管率明显小于对照组，观察组宣教评分、医护人员管理评分、问题解决效率以及服务态度评分明显高于对照组，分析原因可能是HFMEA能将风险扼杀在摇篮中，通过对医护人员的培训，增强其责任心与使命感，提高服务态度；查找导致失效模式发生的原因，及时制定防范措施，提高了产后尿潴留的风险预测性，根据不同情况提前制定不同预案，提高问题解决率，实现持续全面的质量管理[14-15]。

综上所述，HFMEA能够排序优先解决的问题，降低产后尿潴留与留置尿管的潜在发生风险，提高产后护理质量。