基层合理用药培训情况对注射剂使用的影响因素分析*

王紫，宋虹汛，冯占春Δ，杨俭，李远庆，周葭蔚，闫子麒

(1 华中科技大学医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2 湖北省人文社科重点研究基地—农村健康服务研究中心)

注射剂药物使用率是世界卫生组织(WHO)及合理用药国际网络(INRUD)关于国家药品政策评价与干预的重要指标[1]之一，通过对注射剂药品的合理使用进行评价，可以提高[2]处方质量和用药合理性。我国国家基本药物制度工作始于2009年，目前关于用药合理性相关研究多集中于国家基本药物制度对于基层医疗服务机构用药合理性[3]的影响、医师处方行为的主客观因素[4]分析、基层注射剂药物过度使用对处方费用[5, 6]的影响等，缺少专门针对注射剂药物使用合理性及其影响因素的研究。WHO的一项评价结果[2]显示，52%的发展中国家采用对供需双方进行教育培训的方式来干预合理用药行为。因此，全面和科学地评价基层卫生服务机构合理用药培训情况及其对注射剂使用合理性的影响，可以为评估和完善现有合理用药干预措施，进一步促进注射剂合理用药水平提供参考。

1 研究对象

本研究于2019年6月3日-7日在湖北省荆门市开展实地调研，根据研究目的和研究内容，在专家咨询的基础上，采用德尔菲法设计《乡镇卫生人员合理用药培训现状调查问卷》，在荆门市东宝区仙居乡卫生院进行预调研，对项目完善后形成最终问卷。问卷调查内容包括医师个人信息、所属机构合理用药培训情况等。从机构信息系统随机抽取医生门诊医疗处方，对门诊处方药品及注射剂合理使用情况进行分析。

2 研究方法

2.1 抽样方法

本研究采用随机抽样方法，随机抽取湖北省荆门市8家基层医疗卫生机构(6家乡镇卫生院，2家社区卫生服务中心)，对全部54名医师进行问卷调查。从基层医疗卫生机构在2018年1月至2019年5月内的门诊病历中，随机抽取门诊处方，每名医师分别抽取12份，共计648份。

2.2 主要指标

本研究参考WHO推荐的合理用药评价指标体系及国内现有研究成果，选取平均每门诊处方注射剂药品种类数、门诊处方注射剂使用总体占比、平均每门诊处方注射剂种类占比、门诊处方抗菌药物占注射剂种类比例作为主要指标。

2.3 统计方法

将门诊处方信息、调查问卷结果录入Excel，对数据进行清理、赋值，形成数据库；使用SPSS24.0统计软件对数据进行统计分析，对研究对象的基本情况、基层卫生服务机构门诊处方注射剂使用的基本情况进行描述性分析，并对合理用药培训情况与基层注射剂使用情况进行相关分析和回归分析。显著水平为P<0.05。

表1 变量定义与取值

3 研究结果

3.1 研究对象基本情况

本研究共发放问卷54份，回收问卷51份，有效问卷51份，问卷有效率94.44%；参加过合理用药相关培训的医生占92.16%，其中38名对培训时长、地点和次数感到不满意或非常不满意，占比达80.85%。数据清洗后的611例门诊处方样本中，男性患者287例，占比47%，女性患者324例，占比53%；患者中最小年龄为1岁，最大年龄为89岁，年龄均值为(48.28±19.78)岁。门诊处方样本中，处方开具医生的年龄、性别、文化程度、工作年限、参加合理用药相关培训等信息分布见表2。本研究中，65.64%的合理用药培训在医院内部开展，仅有19.09%在三甲医院开展；75.64%的单次培训时长为1天及以内；57.09%的全年培训次数在2次及以内。

表2 处方开具医生统计学特征

3.2 基层卫生服务机构门诊处方注射剂使用的基本情况

611例门诊处方样本中，每例处方的最小用药种类数为1，最大用药种类数为11，平均用药种类数为2.39±1.5；所有门诊处方中，注射剂种类占处方种类60.7%；注射剂药物使用率为45.66%，平均每门诊处方注射剂种类占比43.39%；门诊处方抗菌药物使用总量为361，占门诊处方注射剂用药总比40.79%；基本药物使用率为60.84%。

3.3 合理用药培训情况与基层注射剂使用情况的相关分析

以总样本中每门诊处方用药种类数、每门诊处方注射剂用药种类数、每门诊处方注射剂用药种类占比为因变量，合理用药培训情况调查问卷中部分变量(是否参加培训、培训次数、时长、地点)为自变量，分别做Wilcoxon-Mann-Whitney和Kruskal-Wallis[7]检验。其中，培训地点、培训时长和培训次数的差异分别与每门诊处方用药种类数、每门诊处方注射剂用药种类数和每门诊处方注射剂用药种类占比的差异相关。

表3 基层注射剂使用情况非参数检验

3.4 合理用药培训情况对基层注射剂使用影响因素的线性回归分析

对相关性分析中显著影响医生处方行为的变量进行回归分析，培训时长(P=0.027)对于每门诊处方用药种类产生了显著影响(见表4)；培训地点对于医生处方行为中每门诊处方用药种类(P=0.001)、注射剂用药种类(P<0.001)、注射剂用药种类占比(P<0.001)都产生显著影响(见表4、5、6)；培训次数(P=0.045)对于每门诊处方注射剂用药种类占比也产生显著影响(见表6)。

表4 基层每门诊处方用药种类数线性回归分析

表5 基层每门诊处方注射剂用药种类数线性回归分析

表6 基层每门诊处方注射剂用药种类占比线性回归分析

4 讨论

根据上述分析结果，基层卫生机构医疗人员注射剂药物使用率较高；基层医疗人员合理用药培训的人员较多，但医生对于合理用药培训的满意程度较低；合理用药培训的开展对于医生处方行为起到了积极的作用。

4.1 基层卫生服务机构门诊处方注射剂药物合理使用水平有待提高

WHO曾对医疗服务机构门诊药品合理使用的几项主要指标提出建议[8]：平均每门诊处方用药种类数1.6至2.8；门诊处方抗菌药物使用率20.0%至26.8%；注射剂药物使用率13.4%至24.1%；基本药物使用率[1]86%。国家基本药物制度的实施对基层卫生服务机构用药合理性起到促进作用，样本地区平均每处方用药种类已控制在WHO建议的合理标准之内，但是注射剂药物使用率和基本药物使用率与国际标准仍存在较大差距。在十多年前，我国注射剂药物使用存在不规范的现象，部分农村地区注射剂药物使用率甚至高达75%[9]，国家基本药物制度实施后注射剂使用率由2008年的48.16%下降到33.22%[10]，但仍然远超WHO的推荐标准，这一方面是受到医务人员知识与技能水平的限制，基层医务人员的用药知识水平较低、用药培训严重不足并缺少医学继续教育的机会，这一情况在广大农村地区普遍存在，另一方面也与患者传统用药观念有关。

我国不同地区门诊针剂使用率存在较大的差异。2015年在四川地区开展的一项医疗机构门诊用药调查中发现[11]，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的门诊注射剂使用率分别为19.63%和11.55%；而江苏省基层医疗卫生机构注射剂使用率在地区之间存在着较大差异[12]，从7.5%(南京)到54.5%(泰州)不等，江苏省2016年起开始执行二级以上医院将门诊患者静脉输液下移到基层医疗卫生机构的政策，其中泰州地区受到的影响最为严重。本研究中，样本地区注射剂药物使用率高达45.66%，不仅高于发展中国家注射剂使用率指标，同时超出湖南[13]、天津[14]、北京[15]、陕西[16]等地区注射剂使用指标。

这一方面说明我国医疗机构分级转诊的体系尚不健全，在不同地区存在较大差异，基本药物制度的执行程度不一也对基层针剂药物使用也产生了一定影响。另一方面表明医务人员在药物使用的过程中可能并未严格掌握注射剂用药使用指征，对患者实施了非必要注射剂药物。出现这一现象的原因是多方面的：在主管部门或机构方面[17]，医疗管理不够完善、对于合理用药培训的重视程度不够高；在医务人员方面[18]，医务人员专业性不够强或存在趋利性心理；在患者方面[19]，特别是农村地区受到传统思维影响，对于注射剂药物疗效有着过高预期等。综上所述，基层卫生服务机构合理用药，尤其是注射剂处方行为有待加强，需在实施环节加强管控[20]以促进几项主要指标的达成。

4.2 基层卫生服务机构合理用药培训方式影响培训效果

在参加过合理用药相关培训的医生中，对培训时长、地点和次数感到不满意或非常不满意的比例较高。合理用药培训满意程度较低从侧面反映出培训效果不佳，这也在一定程度上影响到医务人员的处方行为。培训是组织培养、开发和留住人才的重要手段之一，个人因素、组织因素[21]，和培训前干预、培训后续支持等培训系统因素[22]均会影响到培训的效果。

作为临床医学继续教育的重要组成部分，合理用药培训对医务人员的专业素质起到直接作用，并会影响到其诊疗行为[23]的规范性。在四川省开展的一项乡村医生培训情况调查结果[24]显示，各地区乡村医生接受培训的时间、地点和次数的差异均有统计学意义，而乡村医生更希望获得时长更长且侧重于临床技能的培训[25]；胡冰稚[26]开展的新疆地区乡村医生在岗培训研究也发现，在所有培训效果的影响因素中，培训地点和培训时间因素对培训效果的影响最大，培训地点为更高层级机构和培训时间更长的培训效果更好，而该研究中，有近三分之一的乡村医生每年培训时间不到两周，39%的乡村医生在乡镇卫生院参加培训，培训负责人和乡村医生都觉得培训的时间太短、频次太少且安排不合理；王玉中[27]等对全科医生转岗理论培训考核成绩与培训听课次数做线性拟合与回归发现，两者之间呈正相关关系，听课次数越多则培训效果越好；而医务人员普遍认为[28]培训时间太短、课程内容过多等原因会在一定程度上影响到培训的效果，孙烨祥[29]等的研究结果证明了这一点，宁波地区基层公共卫生人员对于培训时间安排满意度的差异显著影响到其培训效果。

培训效果的优劣通常会由医务人员专业技能的提升程度反映出来，医务人员专业技能水平的高低又会直接影响到其日常处方行为，其中包括注射剂药物使用情况，注射剂药物的不合理使用不仅给患者带来更大经济负担，还有可能增加相应的疾病[3]负担。医疗机构应该为医务人员提供良好的培训机会，对其诊疗技术水平的提升起到积极作用。

5 政策建议

5.1 探索构建适合国情的继续医学教育模式

合理用药培训地点、次数、时长的差异均影响到医生门诊处方行为，医生对于合理用药培训的满意程度应受到关注，合理用药培训属于继续医学教育的一种，专业性与实践性极强。合格的继续医学教育应当具备有效性和可及性[30]，然而本研究中，调查对象对于合理用药培训的内容、地点、次数等并不满意，但如果参加脱产培训又对科室的日常工作造成困扰，有效性强、教有所获的合理用药培训更适用于基层[31]。文献研究[32]表明，国外先进继续教育模式通常具有培训针对性、实用性强；多样化办学模式；发挥市场机制；完善的继续教育法规与评估体系等特点，然而我国在继续医学教育法规、模式、资源等方面[33]均存在不足，寻求适合我国国情的继续医学教育模式迫在眉睫。针对实际情况，可适当借鉴国外先进模式[34]，从制度保障、资金支持、市场调节、考核评估各方面多管齐下，构建适合我国的继续医学教育模式。

5.2 通过行政干预创造推行合理用药外部环境

加强行政干预力度，强化基层卫生服务机构合理用药管控，落实卫生行政部门的监管职责[35]，运用行政手段引导基层卫生服务机构规范处方行为，实施以临床诊疗规范、基本药物制度[36]为主的干预措施，建立动态监管机制。完善的卫生系统有助于基本药物制度的推进和落实，菲律宾于1987年颁布国家药物政策[37]，但由于缺乏健全的卫生系统，实施20多年依然效果不佳。我国需进一步完善卫生系统建设和分级诊疗制度，减轻基层卫生服务机构的经营压力，为基层合理用药创造良好的外部环境。

5.3 不断完善合理用药知识教育

在加强基层医疗队伍建设的同时，针对公众开展普及性用药知识教育。黄月英[38]等研究表明，患者服药依从性与患者自我健康管理能力呈正相关关系，因此加强合理用药健康知识的教育，提升患者对于服药依从性的认知能力至关重要。根据上述分析，公众对于药物使用理解的误区也影响到药物使用的效果，除了通过大众媒体以外，还可以以社区或村为单位，成立合理用药知识教育小组，运用同伴教育的方式增强知识的接受度[39]，开展贴近日常生活的公众用药普及性[1]教育，传播药学知识，使居民逐步扭转不合理用药[40]观念，提升患者用药依从性。