基于文献计量学的我国社区首诊研究进展及趋势分析*

黄玉钗，李丽清，王超，卢祖洵Δ

(1.华中科技大学公共卫生学院,湖北 武汉 430030;2.江西科技师范大学经济管理学院)

社区首诊是分级诊疗的关键环节，有助于明确各级医疗机构的分工定位、促进医疗资源合理配置以及规范就诊秩序，对于缓解“看病难、看病贵”问题具有重要作用[1, 2]。以英国为典型代表的许多发达国家分级医疗体系已较为成熟，由全科医生充当医疗服务的“守门人”，规定居民除非急诊，均先接受全科医生诊治，全科医生若不能处理，再将患者转诊至上级医疗机构，从而使患者分流，提高了卫生服务效率。我国自2006年首次明确提出“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”以来，在国家卫生政策的引导下，社区首诊制度建设取得了一定成效，但总体实施效果不令人满意，制约着分级医疗体系建设。国家卫生健康委员会马晓伟主任指出：“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”[3]。如何进一步明确社区首诊实施过程中存在的问题、加强基层医疗机构的应对能力，并有针对性地制订策略以促进社区首诊开展，将有益于分级诊疗事业的发展、推动医改进程。

本研究以社区首诊的研究文献为数据来源，借助Citespace可视化软件绘制知识图谱，从发文量及变化趋势、作者及机构合作情况、关键词等方面进行分析，以全面了解我国社区首诊领域的研究现状，明确研究热点，探究未来研究方向，为相关政策研究和实践探索提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所分析的文献资料来源于中国学术期刊网络出版总库(CNKI)期刊全文数据库。以“社区首诊”或“基层首诊”为检索词，检索时段截至2019年12月31日。剔除相关主题新闻、病例报告、会议通知、评论性稿件和重复发表的文献，纳入符合主题要求的社区首诊研究文献。

1.2 研究方法

采用文献计量分析方法，借助CiteSpace5.3、R4.8.31软件，从发文量、作者及机构合作、关键词等角度对社区首诊相关文献进行可视化展示和分析。首先，绘制发文量变化趋势图、作者和机构合作网络图谱；其次，将同近义关键词合并后进行频数、中心度和突现度统计，并绘制关键词群组视图；最后，重点根据可视化结果总结社区首诊领域的研究现状和热点，明确该领域未来的研究方向。

2 结果

2.1 发文量及趋势变化

共检索出与社区首诊相关的文献记录926条，筛选后纳入符合主题的有效文献记录217条。

对社区首诊领域的发文量进行统计分析可知，该领域的研究起步较晚，尚未进入稳定发展阶段。从发文趋势上看，截至2020年5月，社区首诊研究论文数量波动式上升，近两年略减少，大致可分为三个阶段：第一阶段(2005-2014)：萌芽期，2005年首次发表有关社区首诊的研究文献，其后发文量逐渐增加，经过一次短暂波动后稳定在较低水平；第二阶段(2015-2017)：增长期，发文量大幅度增加，于2017年达到峰值；第三阶段(2018-2019)：减退期，发文量回落，但由于此期时间跨度较短，其趋势变化方向有待进一步观察。(见图1)

图1 发文量随时间变化趋势

2.2 作者和机构合作

作者和机构合作网络可反映出学科合作交流的强度。由图谱可知，社区首诊领域形成了两个主要的研究团队，分别以华中科技大学的卢祖洵及徐州医科大学的卓郎为中心。除此之外，还有多个较为分散的研究团队、独立机构和个人，各团队内部合作紧密，不同团队之间的联系松散。由此表明社区首诊领域受到了一定关注，但尚未形成核心的研究者和研究机构。(见图2)

2.3 关键词分析

为避免同一主题词被重复统计，将社区首诊相关研究文献中意思相同或相近的关键词进行合并，例如：将“基层首诊”、“首诊”、“社区首诊”合并；将“影响因素分析”与“影响因素”合并；将“首诊制度”与“首诊制”合并；将“家庭医生”与“全科医生”合并；将“基层医疗服务”与“社区卫生服务”合并；将“糖尿病”、“高血压”与“慢性病”合并等。

2.3.1 关键词频数、中心度和突现度

关键词出现频次和中心度表明在某段时间内该主题受关注的程度，突现度可反应新兴研究主题的影响力大小[4]，对关键词频数、中心度和突现度进行统计，有助于明确社区首诊领域的研究热点。按出现频次大小对社区首诊研究领域的关键词进行统计，表1显示，“社区首诊制”和“分级诊疗”的出现频数、中心度和突现度均位于前列；“社区首诊”、“影响因素”和“社区卫生服务”三个关键词的出现频数和中心度较高，未产生突现；“意愿”、“双向转折”的出现频数和突现度较高，中心度较低；此外，出现频数较高的关键词还有“全科医生”、“意愿”、“首诊”等。

表1 前十三位关键词频数、中心度和突现度统计(频数>10)

2.3.2 关键词群组分析

群组视图有助于了解社区首诊领域研究主题的集群分布及其随时间变化的情况，图中节点所在的横轴对应某关键词第一次出现的时间，连线表示两端的关键词存在共现关系。本次聚类轮廓值(Q值)为0.59，平均模块值(S值)为0.84，表明聚类效果良好[5]。社区首诊研究领域的关键词构成了八个群组，分别是#0社区首诊制、#1基层首诊、#2意愿、#3基层医疗、#4影响因素分析、#5首诊、#6社区卫生服务以及#7首诊医生负责制，其中，#0群组对应的数字最小，聚类中包含的关键词最多，#7群组出现的时间最晚，时间跨度最短；研究主题词从最早的社区首诊制、影响因素，到双向转诊、分级诊疗、医联体，以及病种(糖尿病等慢性病)、具有首诊需求的人群(社区居民、劳务工等)、首诊对象的主观因素(包括就诊意愿、接受度和认可度)、健康管理等，反映着社区首诊研究主题的发展足迹(见图3)。

图3 关键词群组视图

2.3.3 研究热点

关键词统计和聚类结果显示，社区首诊研究领域中社区首诊制、分级诊疗、意愿、影响因素、社区卫生服务等关键词的频数、中心度和突现度均较高，且分别构成五个聚类的中心。综合关键词分析结果可以总结出，社区首诊领域的研究热点主要包括以下三个方面：(1)社区首诊影响因素：探讨居民基层机构就诊的影响因素，包括影响居民选择首诊机构的因素分析、影响居民社区首诊意愿的因素分析、影响居民对社区首诊主观感受(包括满意度、认可度和接受度)的因素分析等；(2)社区首诊相关制度研究：内容涉及社区首诊制、双向转诊制度、家庭医生制度、首诊医师责任制等；(3)社区首诊与分级诊疗：结合转诊、医联体建设、医疗共同体等分级诊疗相关主题探讨实施社区首诊的可行性和必要性。

3 结论

3.1 研究热点的局限性

社区首诊制的实施受到需方、供方、医院、医保和医药五个方面因素的影响[6, 7]。当前，社区首诊研究领域关注更多的是供需双方层面，研究主题局限于患者、基层卫生机构、全科医生等实施社区首诊的基本要素，而有关医保和医药等方面的研究较少，医生多点执业、基层人才培养、基本药物制度等与社区首诊和分级诊疗关系密切的主题尚未引起学者重视。

我国实行非强制性社区首诊，通过调整医保补偿比例引导居民首诊进社区，是否在社区首诊很大程度上取决于患者的主观意愿。这种借助医保的调控方式并未有效提高基层医疗机构的门诊量，尤其在部分地区，居民把基层卫生机构作为转诊的媒介，以获取更大的报销比例[8, 9]，可见居民的社区首诊意愿不仅直接影响基层医疗机构的门诊量，还能在一定程度上反映出医保对患者分流作用的实际效果。当前社区首诊领域的研究中不乏对居民社区首诊意愿影响因素的探讨，指出收入水平、基层就医经历、是否签约家庭医生、对分级诊疗制度的认知情况等均影响着居民的社区首诊意愿[10, 11]，而这些因素大多是站在患者角度，未有研究从宏观上进行把握。

对比国外经验，英国等典型的西方国家通过医保制度强制规定居民参与社区首诊[12]，即使患者社区首诊的意愿并不强烈，为了获得医疗保障也会选择先到社区就诊。我国目前社区首诊制度的实施条件尚未成熟[13, 14]，理论和实践上均缺乏对强制性社区首诊的必要性的探讨，这其中医保制度有着至关重要的影响。医保不仅通过调整支付比例影响居民的就医选择，同时，通过总额预付制为医疗机构提供资金支持，为引导社区首诊、促进分级诊疗提供经济基础和制度保障，在深化医药卫生改革事业中发挥着基础性作用[15]，社区首诊领域更应加强对医保问题的关注。

我国现行的基本药物制度对社区卫生服务机构的药品种类有一定限制，在一定程度上阻碍了居民前往基层卫生机构就医的积极性[9]，影响着居民的社区首诊意愿。增加基层药物供给品类，提高基层药品供给力度，加大药品补偿比例和额度，将有助于引导患者购药方向、提高用药满意度，从而促进基层医疗机构门诊量的增长，为实现社区首诊提供有力支撑。全科医生作为首诊服务的直接提供者，是实施社区首诊制度的基本要素之一，全科医生的服务水平也显著影响着居民到基层就诊的意愿。医生多点执业、全科医师规范化培训等人才培养策略可以为基层医疗机构培养高素质的全科医生队伍，增强其卫生服务能力，也有利于提高居民对基层医疗机构的信任感，为实现社区首诊奠定良好的群众基础[16]。这些制度和举措均可提高社区卫生机构的诊疗吸引力，对居民社区首诊产生积极影响，但相关的理论和实证研究较为滞后。

3.2 未来研究方向

基于以上关键词分析，可以总结出，社区首诊未来研究将集中于以下几个方向：社区首诊相关制度和影响因素等主题将持续受到关注；政策层面上，社区首诊与分级诊疗有着密不可分的联系，分级诊疗相关的医保、医生多点执业、全科医师规范化培训、基础药物制度等主题也应引起重视；实践层面上，当前社区首诊研究一般通过评价居民的主观感受(包括社区首诊意愿、接受度、认可度等)来了解社区首诊实施的现状[14, 17]，我国社区首诊经过十余年的探索，取得了哪些成效？居民的体验如何？对推动医疗事业的作用如何？从中吸取了怎样的经验和教训？均有待进一步探讨。因此，实施效果评价方面的主题也应是社区首诊领域未来研究的重要内容。

4 小结

本文通过文献计量学分析发现，国内有关社区首诊的研究起步较晚，近年发文量略减少，尚未进入稳定期；该领域研究机构的分布不够集中，合作网络尚未健全，核心研究团队较少，总体而言社区首诊研究仍处于探索阶段，社区首诊相关制度、社区首诊影响因素以及分级诊疗等主题是该领域当前的研究热点。

自2009年新医改以来，建立分级诊疗体系逐步成为重点工作，社区首诊作为分级诊疗的关键环节，其落实情况可以影响分级医疗体系建设的成效。因此，考虑如何调动医保、医药和人员等多方面的积极性以促进社区首诊制度的实施，将有益于分级诊疗体系建设，进而推动医改进程。未来社区首诊领域有必要给予医保、医生多点执业、基本药物制度以及政策实施效果等主题更多关注，并通过实证研究，进一步明确与分级诊疗的联系。