我国医疗保障健康扶贫政策及实践研究*

李昀燏，朱虹，刘兰茹，韩月，关欣，姜雪，刘青泽

(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150081)

疾病，特别是重大疾病，对于没有稳定收入的农民而言，是导致贫困、滞留贫困、再返贫困的首要原因，因病致贫在各地区致贫原因中排在首位，我国1660万农村贫困人口中因病致贫、返贫占40%以上[1]。为实现2020年全面脱贫的目标，健康扶贫、医疗保障扶贫的文件相继出台。扶贫政策的实施有效地保障了农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，发挥了医疗保障扶贫功能，帮助贫困人口走出“因病致贫、因病返贫”困境。

1 我国医疗保障健康扶贫的实施框架

本文通过查阅国家扶贫办网站和中国知网,以“健康扶贫、医保扶贫、医疗扶贫”等关键词进行检索，阅读相关文献及23个省、5个自治区扶贫办网站的新闻报道、市县动态。通过对国家扶贫政策文件和各地医保扶贫实践的收集、鉴别、归纳总结,发现我国医疗保障健康扶贫实施框架分为三个层面：模式层、止损层和保障层。模式层是指我国各地在基本医保、大病保险和医疗救助的基础上按扶贫资金来源不同形成多层次的保障模式，对贫困患者就医实施经济支持的专项帮扶；止损层是为了降低贫困人口医疗费用支出，通过模式层中的不同保障形式，对贫困人口参保报销和就医过程中涉及的费用给予报销倾斜；保障层是通过政策制定执行、设施建设、医疗服务的优化及监督管理，为医保扶贫的开展提供支持，对模式层和止损层的实施提供保障(如图1所示)。

2 多渠道筹资构建医保扶贫模式层

2018年国务院《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》提出要将贫困人口全部纳入城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障范围，形成了“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重保障模式。为了保证健康扶贫的效果，发挥医疗保障的反贫困功能，降低贫困人口的脆弱性[2]，许多地方政府通过多部门协作、多渠道筹资、社会多方参与，积极探索构建多元化的贫困地区医疗保障福利，建立起形式多样的爱心基金和救助基金，对基本的三重医疗保障模式进行补充和完善，以商业保险、特殊基金、临时救助、慈善救助和政府兜底等多种形式形成多重医疗保障扶贫模式(详见表1)。不同地区依据各地特色及贫困人口的实际情况，选择相应的补充保障形式。例如，陕西紫阳县的兜底保障是从县新农合历年结余中的2000万元作为最低医疗保障金对贫困人口进行兜底，形成四重保障模式[3]；内蒙古敖汉旗通过旗财政注入、社会基金引入、社会捐款、善行商城收益及6%涉农非公益性财政投资共同组成大病基金，为大病患者提供帮助支持[4]。

图1 我国医疗保障健康扶贫实施框架图

表1 我国多重医疗保障扶贫模式及典型地区

3 全过程控费形成医保扶贫止损层

止损是投资中的一种操作，通过止损点将损失限制在一定范围内。对因病致贫的贫困户而言，灾难性卫生支出是导致贫困的关键原因[5]，医保扶贫止损主要是对贫困人口支出的医疗费用进行控制、补偿、救济，对参保和报销政策给予倾斜。

3.1 资助缴纳保费

经济困难人口因存有侥幸心理，往往为省钱不参保，得小病不就医，得大病看不起，直接导致其基本医疗健康需求得不到满足，一旦遇重大疾病又会因医疗费用支出而致贫。研究表明，贫困人群在保费较低时参保意愿更高[6]。为保证每一公民的健康权不被侵犯，提高贫困人口的参保率，减缓医疗费用对家庭造成的冲击，我国对于贫困人口缴纳的医保费用采取全额或部分资助的形式，确保贫困人口人人享有医疗保险。资助参保不但可以避免贫困人口支付参保费用造成的负担，而且在医疗费用产生时以医保报销的方式降低因无力缴纳保费而得不到补偿，导致经济负担增加且长期“滞贫”现象的发生。

3.2 开设绿色通道

有研究表明，有效的健康管理可以减少一半的死亡率，1/3的疾病可以避免[7]。健康检查和疾病筛查可以在大病尚轻时得以发现并及时救治，避免发生灾难性卫生支出。我国坚持预防为主，对贫困地区地方病、重大传染病、妇女儿童常见疾病进行免费筛查，部分地区对贫困人口进行免费体检服务，如四川省叙永县对贫困人口进行健康管理，为大病、慢病患者每年开展一次免费体检，为普通贫困人口每两年开展一次免费体检[8]。同时各地为贫困人口开设绿色通道，通过贫困人口先诊疗后付费，住院免缴押金、医院减免部分诊疗费、检查费等手段，避免贫困人口短期内因现金支出过多而放弃疾病治疗。

3.3 提高补偿金额

起付线作为医保报销门槛，降低起付线可以减少贫困人口的自付金额。贫困人口起付线的设定有免除和降低两种形式。如黑龙江省海伦市贫困人口在本市医院住院免起付线。宁夏将贫困人口大病报销起付线由8400元降低至3000元，相比于政策要求降幅更大[9]。提高报销比例和封顶线可使医保报销数额更多，保障效果更强。湖北省某地将救助对象按救助需求分为特困供养、最低保障、低收入及因病致贫人员,以不同分类设定报销比例100%-30%不等、封顶线0-2万元不等[10]。通过降门槛线、升封顶线、提高报销比例这“一降两升”，减少了贫困人口的医疗费用支出，让贫困人口花更少的钱享受同等或更好的医疗救治，提升了贫困患者的医疗救助水平。

3.4 进行兜底保障

兜底保障是一种有效的止损措施。我国主要通过县财政或特殊基金、商业保险等方式将贫困人口的自付费用控制在一定比例内或将其自付费用控制到一定金额两种形式对贫困人口进行兜底保障。通常的保障只涉及基本医保、大病保险报销的合规医疗费用，患者的一些治疗项目和药品并不在报销目录之中，对贫困患者产生经济负担。兜底保障不但扩大了合规医疗费用的报销，对目录外的医疗费用也有补偿。例如，重庆市将住院门诊目录外的费用自付比例控制在10%以内；湖北省红安县确保贫困人口的年自付费用不超过5000元[11]。兜底以控制贫困人口支出的总医疗费用的方式，减轻贫困人口的医疗经济负担，进而缓解因病致贫、返贫的现象，发挥扶贫作用。

贫困人口产生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，由财政、商保、慈善、基金等进行兜底保障。对于兜底后年医疗费用支出过高的贫困人口，部分地区将再次给予补偿，对于报销救助后仍无力支付费用的贫困户则采取“一事一议”，以达到止损的目的(如图2所示)。目前，贫困人口门诊费用报销能够达到50%-60%，住院费用报销能够达到70%左右[1]。宁夏、山西、湖北部分地区贫困人口经医保扶贫政策报销后最终补偿可达90%以上。

图2 建档立卡贫困人口诊疗过程中费用控制示意图

4 “设计-落实-监管”结合构筑医保扶贫保障层

为做好贫困人口的医疗保障工作，我国陆续出台政策完善医保扶贫的顶层设计，同时各地加大力度建设标准化基层卫生院，培养全科医生，宣传扶贫政策，改善医疗卫生服务，加强人员和资金管理，保障扶贫工作顺利开展，推动扶贫工作有效落实。

4.1 出台扶贫政策文件，保障扶贫工作顺利进行

良好的政策要有效的实施才能发挥其作用。自我国启动健康扶贫工程以来，从中央到地方高度重视，陆续发布了系列有关扶贫的公共政策，2015年《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》发布，而后《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》《医疗保障扶贫三年行动实施方案》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》《关于印发全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范(试行)的通知》等文件陆续出台，要求加大对贫困人口的政策倾斜力度，提高贫困人口的医疗保障水平，建设标准化的乡镇卫生院，实行家庭医生签约、慢病管理、健康咨询等服务，使贫困人口能够看得上病，看得起病，减轻贫困人口的医疗负担。

4.2 加强基层医疗卫生机构建设，提高贫困患者看病就医的可及性

基层医疗卫生机构的建设对提高贫困人口看病就医公平可及有重要的作用。干净卫生的诊室和必要的诊疗设备及专业的医务人员对基层卫生院来说是必不可少的。对此，甘肃、江西、四川、陕西、湖南、湖北等地投入大量基金用于建设乡镇卫生院、购买仪器设备，培养全科医生。同时，各地也充分利用互联网和远程诊疗加强基层医疗机构医生看病诊疗能力。安徽省旌德县率先启动全科医生助手机器人试点项目，通过互联网和人工智能为基层卫生院医生提供帮助[12]。黑龙江省海伦市免费为贫困人口开展远程会诊，贫困人口不必外出就可享受北京专家的诊疗，会诊医生对相关疾病的诊断水平有所提升；宁夏、江西、重庆、海南省平舆、五指山等地利用互联网技术开展远程会诊，促进分级诊疗，减轻贫困人口外出就医负担。我国各地通过对基层医疗卫生院的建设和人才的培养，结合互联网的技术，使基层医疗卫生院的诊疗服务水平大幅度提升，降低了贫困人口看病就医的间接费用，更好地缓解了贫困人口看病难题。

4.3 改善基层医疗卫生服务，为贫困患者就医提供方便

健康扶贫工作开展后，我国各地陆续开展家庭医生签约服务，根据不同贫困人口的特征提供多样的医疗服务，提升群众就医获得感。如甘肃省瓜洲镇为贫困户提供个性化签约服务包。古浪县由签约医生对重病、残疾人及无人照看的老人提供送医上门、送人就医的服务，解决了重、残病人就医不便的问题。内蒙古正蓝旗将常用蒙药、藏药列入按月送药上门计划。锡林郭勒盟开展以蒙医蒙药为特色的“医养结合”试点工作，对失能半失能、残疾、重大疾病和慢病的老年人进行医疗护理和康复照顾。四川省实现贫困地区基层30分钟健康圈[13]，广元市定期定线路开展巡回诊疗，缓解贫困人口就医难题[14]。我国贫困地区结合当地的区域人口特点，通过家庭医生签约、送医上门、送药上门、送人就医等服务，极大的方便了偏远地区贫困人口的就医，使行动不便的贫困患者得到了照顾，保障了贫困人口的看病需要。

4.4 实施人员、目标、资金监管，确保扶贫工作有效开展

为了保障扶贫工作能够更有效的开展，我国各地对贫困人口、扶贫负责人员和扶贫基金等进行监管。扶贫应该精准，在对贫困人口精准识别的基础上进行精准管理。甘肃省利用全民健康信息平台和手机APP实现贫困人口一人一策，通过微信群对贫困患者进行就医指导和政策、健康知识宣传。陕西省通过移动家庭医生签约服务管理系统，使家庭医生通过APP能掌握贫困人口的就医动态，使签约服务实现了信息化、智能化管理。

医保扶贫实行目标管理考核责任制，湖南省江华县将干部职工绩效考核奖金与脱贫摘帽挂勾，每月进行两次以上专项督查，对所有主要负责人和驻村工作队员进行考核培训；陕西汉中以健康扶贫“六查”、山西省以双组长、双督导的形式，保障扶贫工作的进行。

为使医保扶贫资金高效利用，减少资金浪费、利用率低的情况，湖北襄阳采取“负面清单”的方式对资金进行监管，明确资金的使用对象。陕西省镇巴县开展数据分析和研判，利用医疗大数据对医疗机构进行实时监管，减少了资源的浪费。甘肃省通过健康扶贫政策落实监管信息系统，从各级医疗卫生机构中提取贫困人口的患病信息及就诊情况并进行在线监测，减少不必要的医疗费用支出。

各地通过对扶贫工作管理人员的监管考核，对贫困患者的精准管理，提高扶贫资金和医疗卫生资源的合理利用，保障贫困人口就医需求，更好的打赢脱贫攻坚战。

5 结语

“贫困-疾病”循环是因贫穷导致家庭参保困难、缺乏体检、小病不治，进而导致易发生重大疾病使家庭劳动力丧失或减弱，致使家庭发生医疗费用支出远远大于收入，最终导致贫困加剧的一种恶性循环[15]。疾病和贫困在阻碍贫困人口自身发展的同时也会使家庭中儿童的发展受到阻碍，使其更易陷入“贫穷陷阱”[16]。医疗保障健康扶贫是对贫困户给予资助参保、预防性健康检查，以一降两升给予倾斜性报销，以商保、基金、慈善给予补充性报销，以财政、救助给予都兜底性保障，切断贫困循环，加强医疗保障，达到扶贫的目的。2018年全国有190.5万户因病致贫、返贫的贫困人口脱贫，占贫困户总数的40.1%[1]，这离不开医疗保障健康扶贫的贡献。

医保扶贫效果虽然显著，但贫困患者脱贫后仍存在因无法获得医保体系外的“附加保障”而返贫的情况，即使在一定时间内不脱政策给予保障，但会使扶贫基金负担逐年加重[17]，扶贫基金来源和扶贫保障持续性问题难以解决，今后可能存在对贫困人口保障基金不足、保障力度不够的情况。如何长期有效避免脱贫人口返贫，以及保障医保扶贫效果的持续性和长久性，则需要更深入的思考和研究。