基于结构变动度的山东省社区卫生服务中心人员总量分析及优化研究*

董毅,董超,胡善菊,罗盛Δ,黄如意

(1. 潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2. 潍坊医学院附属医院)

党的十九大报告中明确提出要加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设，山东省《“健康山东2030”规划纲要》中也强调要进一步夯实基层医疗基础。可以说，基层社区卫生服务受到了前所未有的关注。社区卫生服务中心人力资源是发挥基层卫生服务能力的核心要素之一，其合理配置对社区卫生服务能力及我国分级诊疗政策的落实有着深远的影响。本研究对山东省2013年-2017年社区卫生服务中心人员总量配置情况进行分析，以期为后续的社区卫生人员配置优化提供参考。

1 资料与方法

本研究数据主要来自于2014-2018年度中国卫生健康统计年鉴及山东统计年鉴中的相关统计数据。

利用Microsoft Excel2013软件收集录入山东省社区卫生服务中心人员数据及山东省社区卫生服务中心卫生技术人员数据，通过不同年度之间的绝对数及增长率的变化和构成比情况，以图表的形式对我省社区卫生服务中心人员数据进行描述性分析，采用结构变动度分析法对其人员构成现状及2013-2017年度的变动趋势进行分析。

2 结果与分析

2.1 山东省社区卫生服务中心在岗人员总量情况分析

截至2017年底，山东省社区卫生服务中心在岗人员总量为37406人，比2013年增长3000人，增长8.02%。其中，卫生技术人员和其他技术人员在2017年度达到34424人，比2013年增长7.48%。卫生技术人员的占比最大，其人员总量在2017年度为32498人，占比达86.88%，比2013年增长6.39%，年均增长率为1.73%。而卫生技术人员构成中，执业医师在2017年度达到10535人，比2013年增长7.45%；执业助理医师在2017年度为2790人，比2013年增长11.51%；注册护士在2017年度为11488人，比2013年度增长9.2%；药师在2017年度为2415人，比2013年增长6.72%；技师在2017年度为1492人，比2013年增长9.87%。总体上看，山东省社区卫生服务中心的人员总数和卫生技术人员总量均呈上升趋势，除2014年由于政策性调整外， 卫生技术人员所属的各具体岗位技术人员数量在2015-2017年度呈现上升趋势。同时，不同年度的总人员构成分布和不同年度的卫生技术人员构成分布在不同年度中的占比较为稳定，没有太大的变化。

表1 2013-2017年山东省社区卫生服务中心人员构成比统计

表2 2013-2017年度山东省社区卫生服务中心卫生技术人员构成比统计

2.2 山东省社区卫生服务中心在岗人员结构变动度分析

结构变动度分析主要通过3个指标对山东省社区卫生服务中心在岗人员及卫生技术人员的结构变动情况进行分析[1]：(1)结构变动值，表示期末人员值与期初人员值的差值，反映各期人员类型占比变动的程度与趋势；(2)结构变动度，反映各人员类型在期末值与期初值之差的绝对值之和，用来说明各人员类型的变化趋势和变化规律。其值越大，说明该期间人员各类型的结构变动程度越大；(3)结构变动贡献率，表示各人员类型的结构变动值绝对值占结构变动度的比重，用来说明各人员类型变动对总体结构变动的影响程度大小。

表3 2013-2017年度山东省社区卫生服务中心人员结构变动值统计及结构变动度

表4 2013-2017年度山东省社区卫生服务中心卫生技术人员结构变动值统计及结构变动度

从表中可以看出，2013-2014年度人员结构变动度最高为2.62%，2014-2015年度人员结构变动度最小为0.22%。2014-2015年度卫生技术人员结构变动度最高为2.54%，2013-2014年度卫生技术人员结构变动度最小为1%。另外，2013-2017年度我省社区卫生服务中心人员构成中，各类型人员变动对总体人员变动的贡献各有不同，其中卫生技术人员和其他技术人员的变动贡献率最大，除2014-2015年度外，其余年度的累计贡献率最高达到80.56%。

各类型卫生技术人员变动对总体卫生技术人员变动的贡献情况也不相同，人员变动没有呈现出规律性的变化趋势。其中，相比较而言，2015年以来的执业医师和注册护士变动贡献率在四个区间中均较为显著，2016-2017年度的执业医师、执业助理医师、注册护士和药师的变动显著，而2013-2016年度的其他类卫生技术人员变动较为明显，且变动方向为负向变动为主。这种变动强化了目前社区卫生服务中心“六位一体”服务内容的职责，也符合当前基层卫生服务能力提升的政策导向[2]。从结构变动贡献率上看，各类型人员变动对总体人员变动的贡献以及各类型卫生技术人员变动对总体卫生技术人员变动的贡献情况各有不同，2013-2017年度没有规律性的变化趋势。

表5 山东省社区卫生服务中心各人员结构变动的贡献率(%)

表6 山东省社区卫生服务中心卫生技术人员结构变动的贡献率(%)

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心人员尤其是卫生技术人员近年来的人员占比较为稳定，基本能够完成基层社区卫生“健康守门员”的职责要求

总体上看，山东省社区卫生服务中心人员占比及卫生技术人员占比在2013年至2017年间较为稳定，没有大的变化。除2014年因社区卫生服务中心的重新编制核定工作出现了社区卫生技术人员绝对值明显下降外，其他年份的总体人员及卫生技术人员均呈增长状态。随着我国新医改的不断深化，社区卫生服务中心在分级诊疗、家庭医生签约服务等方面承担了越来越重要的责任。山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见及《关于加快推进医养结合工作的实施意见》等政策出台后，对基层社区卫生服务能力提出了更高的要求[3]。数据显示，2017年山东省共有2372家社区卫生服务中心(站)， 2017年社区卫生服务中心接待诊疗人次比2013年增加552万余人次，入院人数增加5.4万余人数，分别增长17.92%、23.95%。2017年社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次达到近12人次。在卫生技术人员增长7.48%的同时，这样的服务量极大地增加了社区居民对分级诊疗及家庭医生签约服务的获得感，也增加了对当前社区卫生服务中心的在岗卫生技术人员的工作压力。

3.2 从相关的政策要求及长远发展需求看，社区卫生服务中心卫生技术人员总量不足的情况依旧存在

截至2017年底，山东省拥有城镇人口6062万，拥有执业医师及助理执业医师13325人，拥有注册护士11488人，每万人口全科医生数为1.36人[4]。按照《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》(国发【2006】10号)要求，山东省社区卫生服务中心的医护比达标，医护结构趋于合理[5]。但2018年《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中提出，到2030年，适应行业特点的全科医生培养制度更加健全，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求；2019年6月国家卫生健康委发布的《关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点(试行)的通知》中进一步明确了社区医院的建设标准，明确规定医护比达到1:1.5。相比这个标准，山东省的全科医生数量及医护比要求的医护数量严重不足。

同时，基层医疗机构因环境、待遇等因素，在人才方面“引不进、留不住”的问题一直比较突出[6]。为此，2018年《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》中提出，社区卫生服务机构人员编制可在现行编制标准的基础上适当上浮，由此前的占服务人口的0.7‰提高到1‰，以期有效缓解社区卫生服务中心人员数量不足的问题。因此，政府要逐步完善相关保障措施[7]，包括对基层医护人员的收入补偿机制，制定较公立医院和综合医院有竞争力的绩效标准和薪酬待遇，并拓宽基层医护人员培训、晋升空间等，以此增强基层社区卫生服务岗位吸引力。

3.3 要加强以全科医师为主的社区卫生人才队伍建设，继续教育要和高校人才培养两手抓

2016年以来，强调坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,构建以全科医生为重点的基层卫生人才培养体系,基层全科医学建设得到进一步推进。但实践中仍存在基层卫生服务机构缺乏全科医师的现实[8]。目前，山东省社区卫生服务中心普遍缺乏全科医师，而全科医师及公共卫生人才数量的严重不足直接影响社区卫生服务中心“六位一体”卫生服务工作的开展。同时，相比综合医院，基层卫生机构的卫生技术人员队伍老龄化，学历及职称偏低、临床技能有限[9] [10] [11]。随着我省社区医养结合服务工作的开展，对社区居民提供的医养结合服务也向更高层次和更高标准发展，现有社区医养结合服务团队的服务能力显然不能满足其实际需要[12]。因此，加强以全科医师为主的社区卫生人才队伍建设，提升社区卫生服务中心人员数量和质量的任务迫在眉睫。目前山东省的全科医师培养体系正在初建，全科医师主要来源于规范化培训和在岗转岗培训等，全科专业人才较少[13]。下一步，继续教育要和高校全科医师专业人才培养两手抓。

首先，要加强对现有社区卫生服务中心卫生技术人员尤其是执业注册医师及全科医师的后续教育。虽然在不同的政策文件中均强调了继续教育的重要性，但对执业注册医师及全科医师的继续教育问题缺乏明确的要求和具体安排，实践中很多全科医师继续教育活动也有流于形式的做法。反观国外发达国家，全科医生的培养中院校教育和继续教育甚至终身教育是密切相关的[14]。因此，对现有社区卫生人才的继续教育应有一个总体的发展规划和具体的操作步骤[15]。

其次，逐步完善高校全科医师专业人才培养长效机制。现有高等医学院校中只有13所本科院校设置了全科医学或临床医学(含全科医学方向)，在当前的全科医学人才社会需求之下，这是远远不够的[16]。面向全体医学专业人才开展必要的全科医学教育应成为高校教育的共识。各高等医学院校应为全科医学培养提供必要的硬件及软件支撑。如依托现有的附属医院资源及住院医师规范化培训体系，建设一批全科医学实践教学基地，加强全科医学师资队伍建设等。

山东省自2018年起，计划新增临床医学、中医硕士专业学位研究生招生计划重点向全科等紧缺专业倾斜，并继续实施农村订单定向医学生免费培养，推进农村基层本地全科人才培养。2018年5月《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》的出台，对于解决基层医疗卫生机构人才短缺的突出问题、加快建设“下得去、留得住、干得好”的基层卫生人才队伍、全面提升基层医疗卫生服务能力、建设“健康山东”提供了有力的人才政策支撑，也期待在未来的实践中能尽早获益。