化瘀清金汤对危重病继发肺部感染(痰热蕴肺证)的临床疗效及作用机制

庄玉侠，张雷，李泽栋

(1.安徽医科大学附属宿州医院，安徽 宿州 234001；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

“危重病”指病人所患疾病为紧急、濒危的病症，一般病情变化很快，患者各项生命体征极不稳定，重要器官的功能多已受损，需尽早进行医学处理，否则易产生重度伤害或导致死亡。临床救治中，危重病患者因严重的创伤或病变会引起呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸困难等症状，需要建立人工气道辅助通气，却也为细菌入侵肺提供了便利，可能诱发肺部感染[1]。资料显示，医院感染尤其是肺部感染是导致患者病情加重的重要诱因[2]，故如何做好危重病患者继发性肺部感染的防治工作是临床亟需解决的重要课题。现阶段的治疗仍以西药为主，如激素、抗生素等，但西药治疗在短期内虽有一定疗效，花费却较高，还会出现不同程度的不良反应，不利于预后[3]。随着中医学的不断发展，越来越多的人认可并接受中医治疗，在中医整体思想的指导下辨证施治，稳定脏腑气机，调节机体阴阳平衡。清金汤出自清代汪汝麟《证因方论集要》卷一，由天冬、麦冬、杏仁、桑白皮(蜜炙)、甘草、山栀、桔梗、半夏、瓜蒌仁组成，有清热平喘、滋阴润肺之功效，主治痰滞肺热喘急。中医认为，危重病患者阳气耗损，导致正气不足、气虚血瘀，本院在清金汤的基础上加用黄芪、太子参、当归等药材组成化瘀清金汤，对危重病患者继发肺部感染进行治疗，取得较佳的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2017年1月—2019年10月收治的80例危重病患者为研究对象，采用计算机随机数字表法进行分组，对照组与观察组各40例。对照组，男23例，女17例；年龄46～75岁，平均年龄(60.17±5.38)岁；危重病类型：脑卒中18例，心肌梗死16例，重型颅脑损伤6例；观察组，男26例，女14例；年龄49～77岁，平均年龄(61.22±5.83)岁；危重病类型：脑卒中21例，心肌梗死14例，重型颅脑损伤5例。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者或其家属均知情同意并签订知情同意书。两组患者的上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准

(1)西医诊断标准：符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》中关于继发性肺部感染[6]的诊断标准；(2)中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[7]《中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准)》[8]中关于痰热蕴肺证的诊断标准；中医辨证分型为痰热蕴肺证，咳嗽、痰黄黏稠为主要症状，喘息、烦躁、口干发热、大便干结等为次要症状，舌红苔黄腻，脉滑数。

1.2.2 纳入标准

①符合西医诊断及中医诊断、辨证分型者；②患者家属知晓治疗方案，签署知情同意书者；③生命体征趋于平稳，意识清晰者。

1.2.3 排除标准

①原发性肺部感染者；②肝肾功能严重损伤者；③存在研究中中医方剂药物禁忌症者；④家属配合度较差，治疗依从性较差者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组

给予注射用亚胺培南西司他丁钠(杭州默沙东制药有限公司；规格：0.5 g；批准文号：国药准字J20180060)静脉滴注，每日初始剂量1 g，分3次滴注，若效果不明显则可增加至每日2 g，分4次滴注。注射用盐酸氨溴索(苏州第壹制药有限公司；规格：15 mg；批准文号：国药准字H20060154)3次/d，每次15 mg，缓慢静脉滴注，严重者可增至每次30 mg。连续治疗14 d。

1.3.2 观察组

在对照组基础上加用化瘀清金汤进行治疗，方药组成：黄芪30 g，瓜蒌仁12 g，山药12 g，太子参20 g，茯苓12 g，陈皮9 g，地龙6 g，炒白术12 g，半夏9 g，鱼腥草30 g，甘草6 g，桔梗12 g，前胡10 g，当归10 g，赤芍8 g，桑白皮15 g，苇茎10 g，加300 mL水浸泡30 min，煎至约200 mL，早晚分次温水服用，1剂/日，连续治疗14 d。

1.4 观察及检测指标

1.4.1 临床疗效

治愈：咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状完全消失，肺部体征消失，实验室指标正常；显效：咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状明显改善，肺部啰音明显减轻，实验室指标明显改善；有效：咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状有所改善，肺部啰音轻微好转，实验室指标轻微改善；无效：症状无明显改善或加重，肺部啰音及实验室指标未见好转或加重[9]。治疗总有效率(%)=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 中医证候评分

根据患者典型症状咳嗽、咳痰、喘息、发热，评价其证候改善情况，采用0～6分计分法，0分表示完全无症状，2分表示偶尔出现轻微症状，4分表示间断性出现较重症状，6分表示持续性出现较重症状，中医证候严重情况与得分呈现正相关。

1.4.3 炎症因子水平

分别于治疗前、后10 d取患者晨起空腹静脉血5 mL，离心静置，取上清液，采用酶联免疫吸附测定患者白细胞介素-6(IL-6)，采用美国贝克曼库尔特公司LH-750全自动血细胞分析仪对白细胞(WBC)水平进行检测，采用免疫荧光定量检测仪对血清降钙素原(PCT)水平进行检测，采用免疫比浊法测定患者C反应蛋白(CRP)水平。

1.4.4 肺功能指标

采用SpirolabⅡ肺功能测定仪，检测两组患者的第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FCV)、最大呼气流速(PEF)等肺功能指标。

1.4.5 触珠蛋白(HPT)和淀粉样蛋白A(SAA)水平

采用免疫荧光层析法测定血清中淀粉样蛋白A(SAA)水平，采用免疫比浊法测定触珠蛋白(HPT)水平。淀粉样蛋白A试剂盒购自上海乔羽生物科技有限公司(批号：18061311)，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.4.6 T淋巴细胞亚群水平

分别于治疗前、后取患者晨起空腹静脉血5 mL，置于抗凝管内，于-80 ℃冰箱内保存待测。采取流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平，CD4+/CD8+。试剂盒购自上海乔羽生物科技有限公司(批号：18052107)，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.4.7 体征、症状消失时间

观察记录患者咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状及肺部啰音的消失时间。

1.4.8 安全评价

观察并记录治疗期间两组患者的不良反应发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组患者治疗后临床疗效比较，观察组患者的治疗总有效率为95.00%显著高于对照组的75.00%(χ2=4.804，P=0.028)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组中医证候评分比较

治疗前，两组患者的咳嗽、咳痰、喘息、发热中医证候评分比较无明显差异(P>0.05)，治疗后患者证候均有所改善，并且观察组患者的证候评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医证候评分比较分)

2.3 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组患者的IL-6、WBC、PCT及CRP水平均无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的各炎症因子水平均有所降低(P<0.05)；观察组患者的IL-6、WBC、PCT、CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较

2.4 两组肺功能比较

治疗前，两组患者的FEV1、FVC、PEF均无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的FEV1、FVC、PEF均明显高于治疗前(P<0.05)；观察组患者的各肺功能指标均显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肺功能指标比较

2.5 触珠蛋白(HPT)和淀粉样蛋白A(SAA)水平比较

治疗前，两组患者的HPT、SAA水平均无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的HPT、SAA均明显低于治疗前(P<0.05)；观察组患者的HPT、SAA水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组HPT和SAA水平比较

2.6 两组T淋巴细胞亚群水平比较

治疗前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显高于治疗前，CD8+水平则明显降低(P<0.05)；观察组患者的T淋巴细胞亚群水平均显著优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组T淋巴细胞亚群水平比较

2.7 两组体征和症状消失时间比较

治疗后，观察组患者的肺部啰音、发热、咳嗽、咳痰、喘息的消失时间均明显低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组体征和症状消失时间比较

2.8 不良反应发生率比较

两组患者治疗期间均未发生严重的不良反应。对照组2例轻度恶心、4例腹痛、3例腹泻，发生率为22.50%；观察组2例轻度恶心、1例腹痛、1例腹泻，发生率为10.00%；两组比较无显著性差异(χ2=1.470，P=0.225)。

3 讨论

继发性肺部感染是危重病患者在治疗中常见并发症，临床研究显示在重型颅脑损伤患者中，并发肺部感染率高达40%[4]；在脑卒中患者中，肺部感染发生率为5%～30%[5]。在危重病患者的治疗过程中常采用机械通气，细菌入肺无需经过口鼻及呼吸道的屏障，易引发感染；加上常规治疗仍以抗生素为主，虽在短期内具有一定疗效，但频繁使用易使菌株产生耐药性，后期的治疗效果不甚显著，且抗生素治疗有反跳性，患者停药病情可能出现反复，从而导致肺部感染迁延不愈，阻碍患者的康复[10-13]。

研究表明，肺部感染能诱使炎症反应增强，而致炎物质会刺激单核细胞使体内多种炎症因子水平升高，炎症因子又增加相关反应蛋白的含量[14-15]。临床常见的炎症标志物有血清降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、淀粉样蛋白A(SAA)、肿瘤坏死因子等。其中，IL-6由淋巴细胞分泌，是免疫B细胞的最终因子，能诱导B细胞分化，进而参与细胞免疫。CRP和SAA很相似，均是由炎症介质诱导肝脏产生的急性期反应蛋白。CRP主要是机体出现外伤、感染和肿瘤等情况时，由肝脏合成释放的。SAA是高密度脂蛋白的相关载脂蛋白，敏感度较高，即使机体发生小范围的炎症反应，其水平也会明显高于正常值，当发生肺部感染时，肝脏受到炎症介质的刺激而分泌载脂蛋白，再经过一系列生化反应生成SAA，使含量上升。触珠蛋白(HPT)是一种α2球蛋白，其在急性慢性感染、组织损伤、贫血等多种疾病中均有参与，是反映炎症水平的重要指标。PCT是血清降钙素的前体物，在肿瘤、系统炎症反应综合征、急慢性肺炎等疾病时显著升高，且只在严重的全身系统性感染时会明显增加，在局部感染、病毒感染等情况下不升高或轻微升高，这就决定了PCT与WBC、IL-6、CRP相比，具有高度特异性，其含量与炎症严重程度成正相关。T淋巴细胞亚群是参与机体免疫应答的重要核心细胞，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均可参与机体应激反应，其指标水平可反映病情程度与免疫状态。白细胞是人体血液中非常重要的一类血细胞，能吞噬异物并产生抗体，从而防御疾病，当体内白细胞计数高于正常值时，往往意味着出现了细菌性感染，且和感染程度呈正比。

传统中医学认为，继发性肺部感染的病因在于邪毒直驱侵袭入肺，因危重症患者正气虚弱，正不胜邪导致出现咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状[16-17]，加上患者机体阳气损耗，中交之阳衰弱，加重了症状反应。中医治疗注重修本复原，调理脏腑阴阳平衡，以清热解毒、活血化瘀、滋阴润肺为总治疗原则，采用化瘀清金汤进行治疗，方中黄芪归脾肺经，可以补气固表，排毒生肌，对咳脓咳血以及肺痈有较好的治疗效果；瓜蒌仁具有润肺、化痰、散结润肠的作用，治疗咳嗽痰粘，胸闷喘息，可以润肺祛痰，利气宽胸；山药可以健脾补肺、固肾益精，亦可清虚热，化痰涎；太子参归脾肺经，益气健脾，生津润肺，多用于脾虚体倦，病后虚弱，气阴不足及肺燥干咳；茯苓则可利水渗湿，健脾宁心，对于痰饮眩悸治疗效果显著；陈皮可理气健脾，燥湿化痰，用于治疗咳嗽痰多；地龙具有清热定惊、通络平喘的功效，用于治疗肺热咳喘等症；炒白术可健脾益气，燥湿利水同时对于机体免疫力的提升有良好的促进效果；半夏可燥湿化痰，用于治疗咳喘痰多及痰饮眩悸；鱼腥草归肺经，具有清热解毒之功效，同时实验表明鱼腥草也可抗菌抗病毒，提升机体免疫力，进而降低患者的炎性因子水平；甘草可补脾益气，清热解毒，祛痰止咳；桔梗具有止咳祛痰，宣肺排脓之功效，前胡可降气化痰，散风清热，以上药物配伍可提升止咳化痰、宣肺平喘的治疗效果。

研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组；治疗后患者证候均有所改善，观察组患者的咳嗽、咳痰、喘息、发热证候评分均低于对照组；治疗后，观察组患者的IL-6、WBC、PCT、CRP、HPT、SAA、CD8+水平均明显低于对照组；治疗后，观察组患者FEV1、FVC、PEF均优于对照组；治疗后，观察组患者CD4+、CD4+/CD8+均显著高于对照组；肺部啰音、发热、咳嗽、咳痰、喘息的消失时间均少于对照组(P<0.05)；两组患者均未发生严重不良反应。结果表明，化瘀清金汤能有效降低炎症因子水平，改善临床症状，提升肺功能，有较佳的临床治疗效果。

综上所述，将化瘀清金汤应用于危重病患者继发肺部感染的治疗中，可以明显提高治疗有效率，改善患者肺部感染症状，降低炎症因子水平，减轻炎症，提升肺功能，不良反应少，安全性高，值得在临床进行推广应用。