减少身体约束护理方案在重症医学科气管插管病人中的应用

张 冉，臧鑫亚，郭红丽

身体约束是利用物理或机械设备对病人身体进行约束，使其身体不能自由活动，并且不能自行将其摘除，对病人起着重要的保护作用[1]。重症监护室(ICU)病人气管插管时医护人员通过身体约束防止病人出现UEX、摔倒、坠床等，以确保护理工作顺利进行。同时，国内外众多研究表明，不恰当的身体约束会造成病人皮肤损伤、谵妄及出现心理负性情绪(如焦虑、紧张、愤怒、痛苦)等，甚至可能导致死亡[2-4]。因此本研究对ICU气管插管病人实施减少身体约束护理方案，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年1月我院综合ICU收治的240例ICU气管插管病人为研究对象。以随机数字表法分为观察组和对照组各120例，观察组男68例，女52例；年龄20～75(48.6±5.6)岁；严重颅脑损伤28例，严重烧伤16例，呼吸衰竭22例，重症肺炎18例，脑卒中8例，重度昏迷12例，有机磷农药中毒8例，其他8例。对照组男72例，女48例；年龄20～75(50.28±6.75)岁；严重颅脑损伤26例，严重烧伤18例，呼吸衰竭25例，重症肺炎17例，脑卒中7例，重度昏迷10例，有机磷农药中毒7例，其他10例。两组病人性别、年龄、疾病类型等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究得到了医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①入住ICU并符合气管插管指证；②年龄≥18岁；③无皮肤病；④知情同意并签署知情同意书。排除标准：①癌症病人；②骨折或关节功能障碍；③年龄<18岁；④有精神病史，拒不配合者。

1.3 护理方法 对照组病人给予常规身体约束护理方案干预。护理人员经取得病人及家属同意后，利用约束工具对病人进行固定，把约束工具的松紧调到最佳位置，在约束2 h以后进行1次放松,放松时间10～15 min。约束期间护理人员应密切关注病人约束位置，如病人出现不适等异常应及时解除约束。观察组病人给予减少身体约束护理方案干预，具体如下。

1.3.1 约束方案的制定 成立研究小组，成员由科主任、护士长、3名ICU专科护士、3名从事身体约束护理工作3年以上的护士组成。小组成员共同研究并制定4种约束方案。①无需约束：Richmond镇静程度评估表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)评分≤-4分；肌力分级(Lovett)≤2级；且病人意识清楚，能完全明白对其置管目的，并能积极配合护理工作的进行。②选择性约束(上肢约束)：Lovett分级>2级，病人伴有一定的疼痛感、意识性模糊、注意力障碍、意识障碍、管路数量≥2条，部分病人不明白对其置管目的，并存在情绪不稳、焦虑不安，但能基本配合护理工作。③部分约束(四肢约束):RASS评分≤-3或0分；Lovett分级>2级，有过脑血管病史病人。④完全约束(全身约束):Lovett分级>2级，病人非常躁动、情绪愤怒，完全不能明白对其插管目的及拒不配合护理工作。

1.3.2 约束方案实施 ①约束前：病人病情平稳后研究小组根据病人的病情，评估并选择合适的约束方案。针对必须进行约束的病人，由责任医生开具临时医嘱，护理人员应及时告知病人及其家属约束目的、约束过程中可能出现的不良反应及相关并发症[5]，获得家属的理解及配合，并签署知情同意书。②约束期间：护士2 h定时查看1次约束带松紧程度是否合适，有无皮肤损伤；检查气管插管插入深度、外留长度及是否松动等。约束后病人肢体若出现水肿，应将水肿肢体抬高同时给予软枕或软垫，并对约束带加棉垫以确保约束部位的舒适性。若约束过程中出现皮肤损伤，应给予受损皮肤处贴上水胶体敷料，然后使用医用纱布包裹固定，并及时更换约束部位。若插管出现松动，则用医用棉带等进行加强固定[6]。护士每班次都需及时评估病人约束情况，针对病人不同评估结果选择合适的约束方案。

1.3.3 注意事项 ①一部分病人原本未经约束，有时因为镇静效果不佳、存在躁动不安等情绪以及病人意识障碍、肌力恢复时应重新对其实施约束。②约束中若病情好转、意识障碍逐步恢复、明白置管目的并积极配合的病人，应解除约束。③撤机过程中由于镇静剂停用或术后痛等易引发一些不适，导致病人出现焦躁不安等情绪，此时可对病人进行局部约束，同时护理人员加强监护，病人安全顺利脱机后予以解除约束[7]。④对需要院内转运者，护士应认真检查插管是否已固定牢靠、深浅程度是否合适。⑤与意识清醒的病人进行交谈，缓解其紧张、焦虑的心理状况。⑥家属探视完后病人情绪较激动时应给予局部约束。⑦若病人出现心律失常、呼吸困难、休克等危急状态时应马上通知相关责任医生，并解除约束[8]。

1.4 观察指标

1.4.1 约束时间 观察两组病人约束时间并进行记录，约束时间为约束开始至约束结束所用时间；约束过程中若有多个部位同时进行，只需记录1次。分次约束时需对约束时间进行累积记录。

1.4.2 身体约束率 是利用物理或机械设备对病人身体进行约束，使其身体不能自由活动，并且不能通过自身将其摘除。病人身体约束率=身体约束例数/总例数×100%。

1.4.3 非计划性拔管(UEX)发生率 包括各种非计划内造成的意外脱出及医护人员操作不当引起的拔管。UEX发生率=UEX例数/ICU总例数×100%。

1.4.4 皮肤损伤 病人约束过程中皮肤出现不同程度破损、皮下瘀血、皮肤青紫及肿胀等，出现任意一种即为发生，无须累积记录。

1.4.5 护理满意度 采用我科自行设计的护理满意度调查表，对病人及家属进行满意度调查，护理满意度分4个等级：非常满意、满意、一般满意、不满意，满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4.6 心理状态 干预前后采用症状自评量表(Self-reporting Inventory)评估病人心理健康水平。该量表包括躯体化、强迫症状、抑郁、精神病性、人际关系敏感、恐怖、敌对、偏执、焦虑9个因子, 共90个条目，对每个条目采取1～5级评分，没有、很轻、中等、偏重、严重分别计1分、2分、3分、4分、5分。对最后得分进行统计，得分越高表明病人心理状态越差[9]。

2 结果

表1 两组病人约束时间、身体约束率、UEX发生率、皮肤损伤、护理满意度比较

表2 两组病人干预前后心理状态比较 单位：分

3 讨论

3.1 减少身体约束方案能明显缩短病人约束时间、降低身体约束率 观察组病人约束前经过各项综合评估(如镇静程度、肌力等级、心理状况等)，通过各项评估结果对病人采取对应约束方案，明确约束使用指证[10]，有效缩短了约束时间[11-12]，避免增加不必要与不恰当的约束。约束前医护人员向病人及其家属解释约束知情同意书内容[13]，让其理解约束的目的，避免了口头告知可能出现的疏漏。通过使用各种评估量表为病人身体约束提供了可行及合理指标，有利于选择正确有效的约束方案[14]，以减少其约束时间与约束率[15]。此外，约束时间与约束率的减少可明显改善病人心理状况。

3.2 减少身体约束方案能明显减少病人UEX发生率 传统约束护理过程中对意识清醒的病人进行过长时间的约束，使病人容易出现焦虑、紧张等情绪，加上插管带来的不适更易造成病人愤怒甚至出现躁动，因此可能造成UEX现象的增加[16]。有研究结果显示身体约束是UEX发生风险因素之一[17]。本研究通过护理小组研究讨论，为观察组病人制定了减少身体约束护理方案，约束前医护人员通过病人的各项指标，给予实施相对应的约束方案，有效提高约束效果，防止医护人员操作不当或病人在未经允许的情况下自行拔管。此外，通过加强病人及其家属对约束的宣教，使其更加理解及配合医护人员的护理工作[18-19]。护理人员每天在下班前交接班时再次对病人的各项综合情况进行评估，根据其各项评估结果决定是否保持或更换约束方案，有效确保UEX率的降低。

3.3 减少身体约束方案能明显减少病人皮肤损伤及提高护理满意度 在约束过程中由于约束带的松紧程度与约束时间的长短可能对病人约束部位造成皮肤损伤(如皮肤红肿、皮下瘀血、皮肤青紫及肿胀)，使病人情绪更易愤怒[20]。本研究观察组病人应用了减少身体约束护理方案，约束时选用多层软棉布且宽度适宜的约束带，保持局部的清洁干燥，注意约束的松紧度，尽量减少被约束肢体的活动度，根据病人病情，尽快解除约束，医护人员按时巡视检查，发现问题及时采取相关解决措施。ICU采用的是全封闭管理模式，约束期间病人无法见到家属，加上病人因插管带来的不适，使其出现各种负性情绪，若在此状态下对病人进行身体约束，会使病人的负性情绪更加严重，甚至出现攻击医护人员的行为[21-22]。而通过减少身体约束护理方案 对病人进行护理，根据病人的各项评估给予相应护理约束干预，可以防止不恰当约束，减少约束时间，同时降低了UEX发生率，提高了病人护理满意度。

综上所述，减少身体约束护理方案能有效缩短ICU气管插管病人的约束时间，降低UEX和皮肤损伤发生率，提高病人满意度。