ACE-Star循证护理模型对乳腺癌病人术后功能锻炼依从性及生活质量的影响

马艳梅，吕慧敏，杨莹莹

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤之一，根治手术是目前治疗乳腺癌常用的手段，但手术会破坏患侧肢体组织结构，导致患肢术后疼痛、水肿、活动受限，严重影响病人术后生活质量[1]。术后及时、正确地指导病人进行功能锻炼，能有效改善患肢功能，降低病人术后并发症发生率[2]。然而，病人功能锻炼效果受锻炼依从性影响，提高病人功能锻炼积极性将有助于促进患肢功能恢复，提高病人术后生活质量[3]。有研究显示，通过提高病人对功能锻炼的认识将有助于提高病人功能锻炼依从性[4]。美国循证实践学术中心(Academic Center for Evidence-based practice,ACE)-Star循证护理模型是将健康宣教相关知识通过确立问题、综合证据、转译评鉴、实践整合及效果评价5个步骤进行整合，从而形成系统化循证指南并应用于临床实践中[5]。本研究为了提高乳腺癌病人术后功能锻炼依从性，于2018年8月—2019年8月基于ACE-Star循证护理模型对病人实施功能锻炼指导，获得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2019年8月90例乳腺癌根治手术病人为研究对象。纳入标准：①均为女性；②符合乳腺癌根治手术指证；③病人及其家属知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾等脏器功能异常或凝血功能异常的病人；②合并淋巴结转移者；③既往具有肢体功能障碍或神经肌肉疾病病人；④合并精神障碍、认知障碍或老年痴呆者。根据随机数字表法将病人分为观察组及对照组各45例，观察组年龄38～75(48.6±3.8)岁；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期15例；学历：小学10例，初中12例，高中12例，专科或以上11例。对照组年龄38～74(48.2±3.7)岁；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例；学历：小学8例，初中12例，高中14例，专科或以上11例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组病人术后行常规健康教育+功能锻炼，由责任护士指导病人深呼吸，适当放松，进行头部、单肩、双肩等部位运动，每组30次，每日2次，每次10 min。向病人发放乳腺癌术后健康指导手册，内容包括饮食指导、日常生活护理指导、功能锻炼指导等。观察组基于ACE-Star循证护理模型对病人进行功能锻炼指导，具体措施如下。

1.2.1 成立循证护理小组 小组成员包括乳腺外科1名主治医师、1名专科护士长、2名专科责任护士。小组寻找乳腺癌术后功能锻炼中存在的护理问题，对护士加强培训，规范病人功能锻炼流程。

1.2.2 查找问题 循证护理小组通过查阅文献及结合临床工作查出乳腺癌病人术后功能锻炼中存在的问题：①手术当天及术后1～2 d病人手术部位疼痛、麻醉作用未消退、身体乏力导致病人不能进行早期功能锻炼；②术后3～5 d病人皮瓣处积液较多，皮瓣与腋壁、胸壁未充分贴合，病人每天引流量>60 mL导致病人不能继续进行功能锻炼；③肩关节早期活动导致疼痛加剧而无法继续功能锻炼；④肩关节不能有效制动；⑤病人进行早期功能锻炼导致血性引流液增加，从而影响病人功能锻炼。

1.2.3 证据整合 根据存在的问题，循证护理小组拟出检索关键词，中文为“乳腺癌术后”“功能锻炼”“水肿”“出血”“引流量”等，英文为“Breast cancer surgery”“functional exercise”“edema”“ bleeding”“drainage”。检索数据库包括万方、中国知网、PubMed等原始文献数据库，时间为2009年1月1日—2019年10月1日，共检索出45篇证据，经循证护理小组筛查后共保留15篇证据。

1.2.4 转译评鉴 按照牛津大学循证护理中心证据分级及推荐强度标准，将随机对照试验归为A类证据；将非随机试验设计或随机设计不严谨，但证据有效的文献归为B类证据；将综述及病例分析归为C类证据。循证护理小组根据证据级别做出总结，结合病人需求最终形成建议。①针对手术当天及术后1～2 d病人不能主动功能锻炼，可取消主动锻炼(A类证据)；②术后3～5 d病人皮瓣处积液较多可延缓肩关节上举(A类证据)；③肩关节活动致疼痛可通过在锻炼前给予按摩、冰敷、热敷等措施缓解疼痛(A类证据)；④肩关节不能有效制动建议应用吊带托扶患肢，以限制患肢活动自由性(B类证据)；⑤对于血性引流液增加的病人可行肩关节上举锻炼，测量病人肩关节活动时皮肤牵拉程度，评估病人切口情况，制订个体化功能锻炼计划(A类证据)。

1.2.5 实践整合 ①规范锻炼流程：根据循证护理小组形成的建议开展功能锻炼。②功能锻炼注意事项：功能锻炼应循序渐进、量力而行，以病人感到不疲劳为宜；病人进行功能锻炼的同时结合按摩，以促进皮肤愈合，预防肌肉神经萎缩，促进肌肉群功能恢复。按摩于术后第3天开始，每天1次，直至病人出院。选取肾俞、膈俞、足三里、鹤顶、血海、梁丘等穴位进行按摩，按照由里至外、先上后下的顺序采用拇指指腹按摩穴位，每个穴位点轻揉30次，通过按摩起到舒筋活络、活血化瘀的功效，以此减轻肢体制动引起关节僵硬所致的疼痛感。

1.2.6 效果评价 循证护理小组通过电话随访、微信随访、门诊随访的方式收集病人功能锻炼依从性相关信息，并于每月月底召开会议讨论乳腺癌病人术后功能锻炼情况，并对影响病人功能锻炼依从性的相关原因进行汇总及分析，制定持续改进措施。

1.3 观察指标 比较两组病人功能锻炼依从性、并发症、患肢功能及生活质量改善情况。①锻炼依从性是指病人完全按照乳腺癌功能锻炼内容、频次及强度开展功能锻炼。②并发症：包括肢体肿胀、伤口积液、出血及裂开。③肩关节功能：采用Constant评分标准[6]对病人肩关节功能进行评价，量表包括疼痛程度(15分)、日常生活活动能力(20分)、肌力(25分)及主动活动范围(40分)，分值越高提示病人肩关节功能越好。④生活质量：采用乳腺癌病人生命质量评定量表(FACT-B)[7]进行评价，量表包括生理状况(7条)、功能状况(7条)、社会及家庭状况(7条)、情感状况(6条)及附加关注(9条目)，每个条目采用1～4级评分，共36个条目，总评分36～144分，分值越高提示病人生活质量越好。

2 结果

表1 两组病人功能锻炼依从率及并发症发生率比较 单位：例(%)

表2 两组病人干预前后患肢功能改善情况比较 单位：分

表3 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

乳腺癌根治手术病人术后患肢功能障碍发生率为36%～65%，严重影响病人术后生活质量，术后对病人进行功能锻炼将有助于预防乳腺癌患肢功能障碍发生率[8]。然而，乳腺癌病人在功能锻炼过程中常遇到一些问题，导致病人中止功能锻炼，从而影响病人术后康复[9]。循证护理核心思想是通过运动科学证据探讨护理工作中存在的问题，并根据提出的问题进行文献检索，找出护理实证实施系统性评审，将获得实证与护理经验及病人需求结合，从而制定科学化、全面化的护理干预措施[10-12]。ACE-Star循证护理模型是将循证护理过程归结为问题确立、证据整合、转译评鉴、整合实践及效果评价5个知识步骤，“Star”即五角星为中心，外加循环式椭圆构成框架图，将5个步骤进展从五角星一个延伸至下一个角[13-14]。通过该模型能有效了解知识点本质及其内在相互联系，从而更有利于知识转化及应用。

本研究对乳腺癌根治手术病人应用ACE-Star循证护理模型指导其实施功能锻炼，结果显示，观察组病人锻炼依从率高于对照组(P<0.05)，肢体肿胀、伤口积液、出血及裂开发生率低于对照组(P<0.05)，且观察组病人患肢功能较对照组明显改善(P<0.05)。表明ACE-Star循证护理模型能有效提高乳腺癌根治手术病人术后功能锻炼依从性，降低病人术后并发症，从而有效改善患肢功能。考虑可能由于ACE-Star循证护理模型将乳腺癌病人术后功能锻炼中存在的问题进行归纳及总结，以寻找与问题相关的文献作为证据最终选出最好的证据，制定最佳的护理方案，从而提高了病人功能锻炼效果，降低了病人术后并发症发生率[15-17]。另外，ACE-Star循证护理模型除了规范病人功能锻炼流程外，还对病人进行穴位按摩，通过穴位按摩可促进患肢血液循环，从而有效预防肢体肿胀，减轻病人术后疼痛感，提高病人术后锻炼依从性及锻炼效果[18-20]。本研究结果显示，观察组病人干预后生理状况、功能状况、社会及家庭状况、情感状况、附加关注及生活质量总评分高于对照组(P<0.05)。表明对乳腺癌病人应用ACE-Star循证护理模型指导其进行功能锻炼将有助于提高病人生活质量。这可能由于ACE-Star循证护理模型能有效发现乳腺癌病人功能锻炼过程中存在的问题并制定有效的干预措施，从而提高病人功能锻炼效果，减轻病人躯体症状，提高病人术后生活质量[21]。

综上所述，ACE-Star循证护理模型能有效提高乳腺癌病人术后功能锻炼依从性，降低病人术后并发症发生率，促进患肢功能恢复，提高病人术后生活质量。