植入永久性心脏起搏器病人生活质量影响因素的路径分析

王梅杰，谢玉清，李亚杰，刘芳丽

永久性心脏起搏器是治疗严重心律失常、心肌疾病及心力衰竭等疾病的一种有效方法[1]。随着植入永久性心脏起搏器适应证的不断增加，接受其治疗的病人也在不断增加[2]。据报道，2014年全国植入永久性起搏器病人达到53 382例，比2013年增长了3.2%[3]。目前术后生活质量已成为评估病人治疗效果的重要指标[4]。生活质量是病人对现在的功能状态与其预期的功能状态相比时产生的认同感和幸福感[5]。研究表明，自我效能感、心理弹性已经成为改善病人生活质量的一个重要决定因素。但以往研究大多采用t检验、单因素方差分析、多元线性回归分析等传统的统计学方法，只能简单探讨生活质量的直观影响因素，无法对其潜在的影响因素及各因素之间的作用路径进行全面分析。因此，本研究通过路径分析方法找出影响植入永久性心脏起搏器病人生活质量的主要因素，为进一步制定干预措施，促进植入永久性心脏起搏器病人健康提供基础资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月—2019年6月在郑州市某3所三级甲等综合性医院进行永久性心脏起搏器随访的病人262例。纳入标准：首次植入永久性心脏起搏器病人；符合植入永久性心脏起搏器的适应证[6]；植入6个月后进行随访的病人；病人术后无严重并发症出现。排除标准：合并肝、肾等重要脏器功能障碍；合并精神类疾病；交流障碍的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 由研究者在查阅相关文献的基础上自行设计，经专家修改后内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式等。

1.2.2 慢性病自我效能感研究测评表(Chronic Disease Self-Efficacy Scales,CDSES)[7]采用美国斯坦福大学设计的CDSES，共10个条目，采用1～10分的评分方法，总分为100分，得分越高表明病人自我效能感越高。该量表在国内已被广泛应用，其内部一致性为 0.87，信效度较好。

1.2.3 心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RIS) 采用的是于肖楠等[8]所翻译的CD-RIS，分为坚韧、自强和乐观3个维度，共25个条目，采用5级评分法，得分0～100分，得分越高说明病人的心理弹性水平越高。总量表Cronbach′sα系数为0.90。

1.2.4 起搏器生存质量测定量表(Quality of Life Instrument for Patients with Pacemaker,QLIPP) 采用的是张代民等[9]研制的QLIPP，该量表有躯体功能、心理功能、社会功能、认知功能4个维度，共34个条目，采用5级评分法，“根本没有”计1分，“几乎没有”计2分，“有一些”计3分，“大多时候有”计4分，“非常明显”计5分，得分越高表明病人的生活质量越好。

1.3 调查质量控制 由3名成员组成课题小组，面对面访谈，解答病人在填写中不明白的地方，逐一进行，当场回收。共发放问卷280份，回收有效问卷262份，有效回收率为93.6%。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库，SPSS 21.0和AMOS 22.0软件对数据进行统计分析。以生活质量为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行多元线性回归分析。植入永久性心脏起搏器病人的生活质量与自我效能、心理弹性关系采用Pearson相关分析。对生活质量影响因素进行路径分析。

2 结果

2.1 植入永久性心脏起搏器病人的生活质量状况 植入永久性心脏起搏器病人的生活质量得分为(111.13±16.63)分，躯体功能维度得分为(37.78±11.31)分，心理功能维度得分为(27.79±13.37)分，社会功能维度得分为(22.04±9.27)分，认知功能维度得分为(23.07±8.79)分。

2.2 植入永久性心脏起搏器病人的自我效能感与心理弹性状况 植入永久性心脏起搏器病人自我效能感得分为(69.27±4.27)分，心理弹性得分为(67.45±8.72)分，其中坚韧维度得分为(35.11±6.71)分，自强维度得分为(24.43±7.21)分，乐观维度得分为(8.21±8.43)分。

2.3 不同人口学特征植入永久性心脏起搏器病人的生活质量比较 植入永久性心脏起搏器病人生活质量的单因素分析结果显示不同年龄、文化程度、医疗付费方式、月收入等病人生活质量得分比较差异有统计学意义。见表1。

表1 不同人口学特征植入永久性心脏起搏器病人生活质量评分比较 单位：分

2.4 植入永久性心脏起搏器病人的生活质量与自我效能感、心理弹性的相关性 植入永久性心脏起搏器病人的生活质量与自我效能呈正相关(r=0.870，P<0.01)，与心理弹性呈正相关(r=0.834，P<0.01)。见表2。

2.5 植入永久性心脏起搏器病人生活质量多元线性回归分析 以植入永久性心脏起搏器病人的生活质量得分为因变量，以单因素分析和相关性分析中差异有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析，进入回归方程的变量为自我效能感、心理弹性、文化程度。见表3。

表2 植入永久性心脏起搏器病人生活质量与自我效能感、心理弹性的相关性

表3 植入永久性心脏起搏器病人的生活质量多元线性回归分析

2.6 植入永久性心脏起搏器病人生活质量的路径分析 通过参考相关文献及上述多元线性回归分析结果，设定初始模型，以自我效能感总分、心理弹性总分、文化程度、生活质量总分进入模型。采用最大似然法对初始模型进行检验，初始模型拟合好。χ2/df=2.285<5，表示可接受此模型，适配度指数(GFI)值为0.954，调整后适配度指数(AGFI)值为0.943，规准适配指数(NFI)值为0.976，比较适配指数(CFI)值为0.981，均大于0.90, 表示模型拟合度良好。渐进残差均方和平方根(RMSEA)值=0.000<0.05，表示模型拟合度良好。根据模型提示，自我效能感对植入永久性心脏起搏器病人生活质量既有直接效应(0.51)，又有间接效应(0.24)，总效应为0.75，心理弹性对植入永久性心脏起搏器病人生活质量只有直接效应(0.41)，文化程度对植入永久性心脏起搏器病人生活质量既有直接效应(0.11)又有间接效应(0.41)，总效应为0.52。见表4、图1。

表4 自我效能感、心理弹性、文化程度对植入永久性心脏起搏器病人生活质量的路径分析

图1 植入永久性心脏起搏器病人生活质量的路径分析

3 讨论

3.1 植入永久性心脏起搏器病人生活质量处于中等水平 本研究结果显示，植入永久性心脏起搏器病人生活质量得分为(111.13±16.63)分，总分为170分，说明病人的生活质量处于中等水平，与艾力奇等[10]研究结果一致。分析原因为起搏器手术的应用虽然提高了病人的存活率，但术后病人常会出现多种并发症以及术后身体机能的下降，使病人的生活质量下降。此外，术后也可能会出现起搏故障等情况，均可导致病人产生负性情绪[11]，而这些不良情绪如焦虑、抑郁等也会严重影响病人的生活质量[12]。

3.2 植入永久性心脏起搏器病人自我效能感、心理弹性、文化程度对生活质量的路径分析

3.2.1 植入永久性心脏起搏器病人自我效能感对生活质量具有直接与间接正效应 自我效能感是指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断，是影响生活质量的一个重要的社会心理学因素[13]。对于病人而言，首次植入永久性心脏起搏器是一个重大的生活事件，术后病人往往会表现出各种负性情绪，担心术后的生活质量情况[14]。本研究结果显示，植入永久性心脏起搏器病人的自我效能感与生活质量呈显著正相关(r=0.870,P<0.01)，提示病人自我效能感越高则生活质量越好，与李文文等[15]研究一致；多元线性回归分析结果显示，自我效能感是生活质量的影响因素，对其具有保护作用；进一步路径分析结果显示，自我效能感对病人生活质量的总效应为0.75，自我效能感对生活质量不仅有直接正效应，还可通过影响心理弹性起间接影响，即心理弹性是病人自我效能感与生活质量的一个中介因素。分析原因可能为自我效能感高的病人能够正确面对疾病，采取积极的应对方式来处理生活中遇到的困难与挫折，并且有一定的自信心战胜疾病的困扰[16]。自我效能感低的病人往往会采取自我否定的态度，认为自己没有能力，没有信心战胜困难，往往采取消极应对的方式，从而影响术后的生活质量[17]。提示医护人员要重视病人的自我效能感水平，可以通过与病人交谈或使用一些辅助工具等方式了解病人的自我效能感，对自我效能感较低的病人加强其对完成某一行为的信心。

3.2.2 植入永久性心脏起搏器病人心理弹性对生活质量具有直接正效应 在病人体内植入永久性心脏起搏器后，起搏器将会伴随病人终生，随着植入其数量的不断增多，术后可能出现的并发症、起搏故障等越来越成为人们关注的焦点，这些对病人自我护理的知识及技能提出了更高的要求[18]。研究表明，心理弹性影响着病人的心理健康、情绪状态和生活质量，具有较高心理弹性的个体能够更加灵活、理性地识别和调节不良情绪反应[19]。本研究结果显示，植入永久性心脏起搏器病人的心理弹性与生活质量呈正相关(r=0.834，P<0.01)，提示病人心理弹性越高则生活质量越好，与陶慧等[14]研究结果一致；进一步路径分析结果显示，心理弹性对病人生活质量的总效应为0.41，心理弹性对生活质量具有直接正效应。国外研究结果显示，心理弹性水平越高的老年人其生活质量越好，原因是心理弹性的压力缓冲作用可以帮助老年人抵御挫折和挑战困境，通过增强他们自身的弹性和重建他们对健康的信心，从而提高病人的生活质量[19-20]。因此，医护人员在对病人进行各项护理操作的过程中既要关注病人的心理变化，也要采取多种方式，积极引导病人正视疾病、面对困难，感受正向的心理变化，提高其身心健康的水平。

3.2.3 植入永久性心脏起搏器病人文化程度对生活质量具有直接与间接正效应 文化程度越高的病人自我效能感及心理弹性水平越高[4,21]，从而生活质量越好。本研究多元线性回归分析结果显示，植入永久性心脏起搏器病人的文化程度对生活质量具有预测作用；进一步路径分析结果显示，文化程度对病人生活质量的总效应为0.52，文化程度对生活质量不仅有直接正效应，还可通过影响自我效能感与心理弹性起间接效应。分析原因可能为文化程度越高的病人，能够更清楚地认识到疾病的危害作用，在日常生活中愿意花费更多的时间来关注自身健康状况，能够获取更多的健康信息并且利用这些信息解决了自身的健康问题，因此生活质量越好。

4 小结

植入永久性心脏起搏器病人生活质量受多种因素的影响，自我效能感、文化程度对植入永久性心脏起搏器病人生活质量既有直接影响又有间接影响，心理弹性对植入永久性心脏起搏器病人生活质量有直接影响。在未来的临床实践中建议医护人员应关注病人的自我效能、心理弹性以及文化程度，制定并实施有效的健康干预措施，提高病人自我健康管理水平，帮助病人提高生活质量水平。