McCune-Albright综合征SPECT/CT骨显像1例

曾令鹏，罗侃莹，张 庆，刘少正，高小勇，张 青△

1南昌大学第一附属医院核医学科，南昌 330006 2江西省人民医院血管乳腺外科，南昌 330006

1 临床资料

患者女，42岁，多处皮肤片状色素沉着42年，左下肢疼痛1月余入院。患者于出生时无明显诱因出现颜面部、胸前区、右上肢等多处皮肤色素沉着，未予重视及治疗，2016年因下颌骨疼痛于外院诊断下颌骨骨纤维结构增生异常综合征，予保守治疗。近1月来无诱因出现左下肢肿胀疼痛，休息后缓解，在当地医院给予消炎止痛处理，效果不佳，2019-12-06外院胫腓骨正侧位平片考虑慢性骨髓炎改变，为进一步确诊，特来我院就医。患者一般情况良好。既往2015年乳腺囊肿切除术，无家族史，月经规则。入院后查体：营养良好，颜面部、胸前区、右上肢等多处皮肤可见咖啡牛奶斑(图1)，心肺查体无异常，左下肢局部皮肤肿胀，有压痛，四肢活动正常。

A:颜面部;B:胸前区图1 McCune-Albright综合征患者皮肤可见咖啡牛奶斑Fig.1 Coffee milk spots on the skin of the patient with McCune-Albright syndrome

入院后实验室检查：肝肾功能正常，碱性磷酸酶273(35～100)U/L，血钙2.29(2.11～2.52)mmol/L，雌二醇水平正常，垂体泌乳素35.92(2.8～29)ng/mL，甲状腺功能正常，甲状旁腺激素46.42(14.9～56.9)pg/mL，血常规、血沉正常。相关影像学检查：双下肢CT平扫+增强示双侧胫腓骨、股骨、双足多骨骨质内多发异常密度影，其内见斑块状磨玻璃样影、囊状透亮影及斑点状高密度影，增强后部分病变轻度强化，囊性区未见强化(图2)，考虑骨纤维异常增殖症；双下肢MRI示双侧小腿骨髓信号异常，广泛骨质破坏，其内可见多发不规则稍长T1稍长T2信号，左小腿远端可见囊状长T2信号，边界清楚，周围软组织肿胀(图2)； SPECT/CT显

A：双下肢CT图片可见双侧胫腓骨、股骨骨质内多发异常密度影，其内见斑块状磨玻璃样影、囊状透亮影及斑点状高密度影，考虑骨纤维异常增殖症；B：双下肢MRI图片可见双侧小腿骨髓信号异常，广泛骨质破坏，其内可见多发不规则稍长T1稍长T2信号，左小腿远端可见囊状长T2信号，边界清楚，周围软组织肿胀。图2 患者双下肢CT及MRI影像Fig.2 CT and MRI images of the patient’s lower limbs

像示颅面骨、双侧多根肋骨、四肢骨等可见核素分布浓聚，同机CT可见上述诸骨呈膨胀性改变、骨质密度增高呈磨玻璃样，部分可见囊状透亮区(图3)。结合病史考虑McCune-Albright综合征，行胫骨病灶切除术+内固定术。术后病理组织镜下所见：于增生的纤维组织中见不成熟的编织骨散在分布，骨小梁形态不规则，互不相连，周边缺乏骨母细胞，并可见少许脂肪组织，小血管增生(图4)。病理诊断：(左胫骨)骨纤维性病变，符合骨纤维异常增殖症。综合临床表现、影像学检查及术后病理诊断为McCune-Albright综合征。

A:全身骨平面显像可见颅面骨、双侧多根肋骨、四肢骨等可见核素分布浓聚，颅面骨表现为典型的“海盗标志”征象；B:同机SPECT/CT可见颅骨膨胀性改变、骨密度增高呈磨玻璃样，部分可见囊状透亮区。图3 患者全身骨平面显像及头颅SPECT/CT断层融合显像Fig.3 The patient’s whole body bone plane imaging and skull SPECT/CT tomographic fusion imaging

A、B：镜下可见不成熟的编织骨散在分布，骨小梁形态不规则，互不相连，周边缺乏骨母细胞，周围纤维组织增生(苏木精-伊红染色，×100)；C：镜下于不成熟编织骨中见大量纤维组织增生，细胞密度较高，细胞梭形，胞质丰富，核短杆状，深染，并可见少许脂肪组织，小血管增生(苏木精-伊红染色，×100)。图4 胫骨病灶术后病理检查Fig.4 Postoperative pathology of tibial lesions

2 讨论

McCune-Albright综合征(MAS)是一种可导致多种系统受累的罕见疾病，女性好发，国外患病率介于1/10万和1/100万之间[1]，国内尚无发病率相关报道。该病由Donovan James McCune和Fuller Albright于1936年和1937年首先报道，是一种以多发性骨纤维结构不良(fibmus dysplasia of bone，FDB)、皮肤咖啡牛奶斑及内分泌功能紊乱为典型三联征的特殊疾病。MAS是由于胚胎早期，鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α亚基(Gsα)编码的GNASl基因发生激活突变导致的体细胞基因突变病[2]。基因突变的时间及突变细胞在病变中的比例决定了疾病的严重程度和临床表型[3]。

在出生时或刚出生后不久出现牛奶咖啡斑，通常被认为是MAS的首发表现[4]。MAS患儿中约66%合并牛奶咖啡斑[5]，与Gsα/cAMP的激活导致黑色素的生成过多，黑色素细胞的酪氨酸酶水平增加，树突和黑素体的数量增加有关[6]。这些色素沉着边界呈锯齿状、不规则，这与神经纤维瘤病平滑的边界相反。内分泌功能紊乱可表现为外周性性早熟、甲状腺功能亢进、库欣综合征、生长激素过多等，其中以外周性性早熟最常见。FDB是MAS中最常见的症状，是一种正常的骨组织和骨髓被异常的纤维组织替代的骨骼代谢疾病，全身骨骼均可受累，最常累及的是颅底骨和股骨近端。有文献报道50%的骨损害出现在8岁左右[7]，可引起骨折，畸形和功能障碍等多种表现。当累及颅面部时产生无痛性硬性隆起，形成所谓的“骨性狮面”，严重者压迫听神经和视神经可导致听力和视力丧失[8]。股骨近端受累时，可导致髋内翻，表现为典型的“牧羊杖”畸形[9]。

典型的三联征相对较少见，仅占24%，33%的患者有2种症状，40%的患者仅有1种症状[10]。三联征中符合2条即可诊断。对于不典型的病例(即3种典型临床症状只有2种甚至1种)，检测20号染色体编码G蛋白的Gsα亚基因突变有助诊断。该患者出生时已具有典型的皮肤咖啡牛奶斑，多种影像学检查提示多发性骨纤维结构不良且经术后病理确诊，因此MAS诊断明确，该患者相关激素检测仅提示泌乳素轻度升高，暂无明显内分泌功能紊乱证据。

全身核素骨显像在诊断MAS方面的报道较少，虽然不具有特异性，但对发现FDB的多发病灶，尤其对无症状的潜在病灶，有不可取代的诊断价值[11]。其主要表现为骨纤维结构不良的影像学改变：①病灶部位核素分布浓聚，颅面骨、股骨近端好发，多呈不对称性改变；②颅面骨病灶多成团块状，核素分布浓聚，可呈现典型的“海盗标志”征象；③病变位于股骨近端时可出现“牧羊杖”畸形；④病变位于四肢骨、肋骨时，放射性核素沿着骨形方向分布[12-14]。CT检查可见膨胀性边界欠清的骨性病变，骨皮质变薄，典型的表现为磨玻璃样改变。但随着病史的延长影像学特征可发生改变，病灶由青少年时期的均一密度转变为成年后的混杂密度，并可伴有囊性透亮区[15]。SPECT/CT可结合SPECT及CT的优势，既可提高病灶检测的敏感性，又可以进行精确的解剖定位，判断病变局部形态、密度变化等情况。本例患者可见颅面骨、双侧多根肋骨、四肢骨等多处骨骼受累，在SPECT/CT上表现为骨密度增高，呈磨玻璃样改变，其内可见囊性透亮影，颅面骨呈放射学核素分布浓聚，表现为典型的“海盗标志”征象，既往报道颅面骨受累时多局限于一侧的蝶骨翼[14]，本例病例可见双侧的蝶骨均受累，范围更加广泛。MAS骨病变在MRI的表现特征是多样的，通常在T1加权图像上显示低信号到中等信号强度，在T2加权图像和STIR图像上显示中等强度到高强度信号[16]。结合患者病史，影像学检查对该病的诊断起到至关重要的作用，特别是当我们的核素显像表现为典型FDB改变及“海盗标志”征象时，应高度怀疑该病的可能。

综上，MAS疾病罕见，临床表现多样，当临床上遇到牛奶咖啡斑、内分泌特征性改变的患者，应想到本病可能，及时完善SPECT/CT骨显像、CT等检查，对MAS的诊断具有重要意义。