左室心肌致密化不全心肌病伴低血压1例

黄春燕，陈世志，吴淑娟，张芳芳

温州医科大学附属第三医院，浙江 温州 325200，1.药学部；2.心血管内科

左室心肌致密化不全心肌病（ l e f t ventricular noncompaction cardiomyopathy，LVNC）是胚胎发育过程中心内膜及心肌发育停止，从而导致以心室内壁异常粗大交错的肌小梁和深陷隐窝为特征的罕见遗传性心肌病[1-2]。成人中LVNC的患病率约0.05%，多以心力衰竭、心律失常和血栓栓塞为主要临床表现[3-5]。我们报道1例LVNC引起心力衰竭伴低血压症状及心律失常的患者，通过对本病例治疗过程的总结，为临床诊治提供参考。

1 病例资料

患者，男，45岁。因“胸闷心悸6年，晕厥4 h”收入我院心内科。6年前患者出现胸闷心悸，活动后加重，行心超示左室射血分数（ejection fraction of left ventricle，LVEF）51%，左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）63 mm，左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）49 mm，予口服培哚普利、卡维地洛和螺内酯治疗，期间症状反复，伴头晕。4 h前因胸闷心悸，性质难以描述，伴呼吸费力、头晕，随后出现晕厥，伴发绀，双眼上翻，无肢体抽搐，无大小便失禁，约7～8 min后自行醒来，醒后无不适，以“心功能不全”收住。既往体健，高血压、糖尿病和高脂血症病史，无吸烟史，有饮酒史，已戒7年。其父患高血压，无其他家族性遗传病及心脏病史。入院后体检：体温 37.6 ℃，脉搏57 次/min，血压106/69 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率57次/min，律齐，心界向左扩大，其余未见异常。

辅助检查：肌钙蛋白I 0.215 ng/mL，BNP 1 904.3 pg/mL、肝肾功能、电解质、尿常规等其他生化检查均正常。心电图示心房颤动，部分T波改变（见图1）。超声心动图示左室后壁、侧壁、下壁心尖变薄，其上附着粗大肌小梁，以侧壁和下壁心尖段为著，肌小梁见深陷隐窝血流与心腔相通，LVEF 31%，LVEDD 81 mm，LVESD 73 mm，二尖瓣重度反流，轻度肺动脉高压（见图2）。心脏磁共振示左室舒张末期左右径约85 mm，左心房前后径约54 mm， 左室侧壁、后下壁心肌变薄、运动减弱伴心肌延迟强化，其上附着粗大肌小梁，以侧壁为著，符合左室心肌致密化不全表现；胸部CT示心影增大，两肺下叶少许渗出，两侧胸腔少许积液，肝内钙化灶（见图3）。B超示肝内钙化灶和胆囊炎症性改变，其余未见异常。

图1 入院后心电图

图2 超声心动图图像

图3 心脏磁共振扫描（A）和胸部CT（B）图像

结合上述检查结果诊断为LVNC，心力衰竭（NYHA IV），阵发性房颤。考虑心力衰竭、阵发性房颤为LVNC的临床表现，给予口服沙库巴曲缬沙坦片25～200 mg bid、美托洛尔缓释片47.5～190 mg/d、螺内酯片20 mg qd和呋塞米片20 mg qd对症治疗。入院第2天患者2次发作室性心动过速，心率230～236次/min，最低血压92/58 mmHg，神志不清，予胸外按压、电除颤和静推2%利多卡因0.1 g后转为窦性心律。入院第3 天复查肌钙蛋白I恢复至正常。于入院第9 天行植入型心脏转复除颤器置入术（implantation of implantable cardioverter defibrillator，ICD），术后行胸片未见异常，在院期间未再发作，期间患者平均血压基本波动在90～107/50～66 mmHg。因患者总体血压偏低，但无低血压症状，治疗上在静脉滴注参麦注射液100 mL qd辅助升压下将沙库巴曲缬沙坦片和美托洛尔缓释片根据血压、心率及临床症状从小剂量开始滴定，每隔3～4 d上调剂量，出院前滴定至全剂量。

出院继续予沙库巴曲缬沙坦片200 mg bid、美托洛尔缓释片190 mg qm、呋塞米片20 mg qd和螺内酯片20 mg qd治疗，1个月后停服呋塞米片，其余药物不变。持续治疗11个月，患者无不适症状，血压106～120/53～66 mmHg，心率51～60次/min，心功能从NYHA IV级改善至NYHA I级，临床症状消失，能胜任普通体力劳动。复查超声心动图示左室后壁、侧壁、下壁心尖变薄，运动消失，侧壁心尖段、中间段、下壁心尖段附着粗大肌小梁，肌小梁见深陷的隐窝血流与心腔相通；LVEF 50%，LVEDD 74 mm，LVESD 70 mm；二尖瓣中度反流（见图4A），较前改 善。ECG示心房起搏心律，呈AAI工作模式，起搏器心电图未见异常；部分T波改变（见图4B）。ICD程控未见异常。胸片CT示心脏较前缩小（见图4C）。BNP 187.3 pg/mL，较前明显下降。其余检查指标无殊。经11个月治疗后患者获益明显，期间无低血压、高血钾等不良反应发生。

图4 治疗11个月后超声心动图（A）、心电图（B）及胸部X线（C）检查图片

2 讨论

本组患者既往体健，心电图示房颤和室性心动过速，影像学检查示左室明显增大、LVEF显著下降。虽有一过性肌钙蛋白I升高和饮酒史，但患者每次饮酒量少，且症状出现在戒酒后，心超示未见节段性室壁运动异常等改变，心脏MRI示也未见室壁或心内膜下的瘢痕样病变。再结合心电图，考虑心肌酶异常可能与快速型心律失常发作有关，故不考虑缺血性心肌病和酒精性心肌病。另外，心脏增大伴BNP明显升高，根据心脏影像学检查均示存在深陷隐窝和明显的肌小梁，符合心肌致密化不全改变，故扩张型心肌病的诊断不成立。

至今LVNC仍被视为罕见病，其发病率及发病机制尚未明确，也无特异性治疗方法。目前LVNC的治疗主要针对心力衰竭、心律失常和可能发生的血栓栓塞事件，终末期患者可考虑心脏移植。本患者LVNC 6年，长期予培哚普利、卡维地洛和螺内酯进行正规系统的抗心衰治疗，但疗效不佳，由起初无症状进展到射血分数显著下降的心力衰竭伴低血压症状、晕厥和心律失常，心脏进行性增大。因此，对本患者的治疗方案作了调整。首先，本患者合并严重心力衰竭伴低血压症状，基于PARADIGM-HF研究结果，沙库巴曲缬沙坦使射血分数降低的心力衰竭患者获益优于ACEI[6]，并在2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中将沙库巴曲缬沙坦推荐为I类用药[7]，因此，在抗心力衰竭治疗上将沙库巴曲缬沙坦替代培哚普利治疗11个月后临床症状及心功能的效果显著优于培哚普利，与之前研究[8-9]发现沙库巴曲缬沙坦在改善HF患者的临床症状及心功能的效果明显优于培哚普利的这一结论相一致。其次，本患者曾有发作室性心动过速及不明原因晕厥，心电图示ORS 96 ms，无植入心脏再同步化治疗指征。除抗心律失常药物治疗外予植入ICD，预防心源性猝死。再次，目前尚无确切的循证证据支持LVNC患者必须常规口服抗凝药物以预防潜在的血栓栓塞事件。结合本病例，患者仅在入院时出现一次房颤，后无再发，心超示未见血栓形成，CHA2DS2-VASc为0分，故暂未予抗凝治疗。

综上所述，早期明确诊断，对危险因素的干预及对症治疗，利于改善LVNC患者预后。同时结合本病例，植入ICD不妨是一个新的治疗方向及治疗手段。但本文为单一病例观察随访，不排除为个例的可能性。且该患者年纪较轻，未合并其他疾病，可能对治疗反应性好，这也可能是患者在治疗中获益的有利因素。故对LVNC患者行ICD置入联合药物治疗的评价，还需要增加样本量，多维度研究，才能得出结论。