水温对雾化器表面残留微生物清除效果的影响

苏丽丹，叶媛媛，江小琼，王丹，张雪青，卢雪琴，温鸿，蔡福满

1.温州医科大学附属第一医院 儿科，浙江 温州 325015；2.温州医科大学附属第一医院 医院感染管理处，浙江 温州 325015；3.温州医科大学 仁济学院，浙江 温州 325035；4.温州医科大学附属第一医院 检验科，浙江 温州 325015；5.温州医科大学附属第一医院 内分泌科，浙江 温州 325015

雾化吸入法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，且起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合，目前已被国内外广泛采用，在儿科应用最为广泛。雾化器是雾化治疗中采用的医疗用品，要求专人专用[1]。目前临床上患儿使用的雾化器多为专人专用，且由家属自行清洁保存为主。然而重复使用中的雾化器存在较大细菌污染隐患[2]，雾化器表面容易残留各种微生物，即使专人专用，也有引起自身感染风险[3]。2012年美国呼吸治疗协会（AARC）的临床实践指南规定[4]，喷射式雾化器应该清洗，用无菌水冲洗，并在同一患者的治疗之间进行风干。国内研究表明清洁方式采用清水清洗并自然晾干可保证雾化器的清洁效果[3，5]，但未对清洗用水的温度做明确的说明，为评价清洗用水水温对临床使用中雾化器表面残留微生物清除效果的影响，本研究对采用不同温度清水清洗的雾化器表面进行微生物采样检测，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 采用随机对照试验的研究方法，随机抽取温州医科大学附属第一医院2019年1月至12月在儿童病房进行雾化吸入治疗3次/d的住院患儿120例，根据冲洗和浸泡用水的温度不同将患儿住院期间雾化治疗后的雾化器分成实验组共90例和对照组30例，比较不同使用时间和不同分组雾化器表面微生物采样的合格率。

1.1.1 纳入标准：①轻症支气管肺炎[6]；②年龄≤5岁；③雾化治疗每日3次，时间持续5～15 d；④使用统一的雾化器；⑤家属配合试验雾化器清洗流程操作。

1.1.2 排除标准：①非支气管肺炎的雾化治疗患儿；②重症支气管肺炎[6]；③支气管肺炎出现并发症及多重耐药菌感染病例；④患儿年龄＞6岁；⑤雾化次数非每日3次；⑥使用非统一试验用雾化器，家属拒绝或不能配合试验清洗雾化器流程者。

1.2 方法

1.2.1 分组：将病房固定床位按顺序均分成4组，患儿住院时由值班医师根据随机数字表法安排房间分配床位，随机入组。入组后，对患儿进行雾化治疗每日3次，根据对雾化器清洗过程中冲洗、浸泡用水的温度不同设立1个对照组和3个试验组，对照组采用常温清水[3]15～25 ℃水温，共30例；试验组分别为：A组采用30～45 ℃水温；B组采用50～60 ℃水温；C组采用＞90 ℃水温（为避免开水烫 伤，先用50～60 ℃水冲洗，再用＞90 ℃水浸泡）；每组30例。水温测量采用同一品牌同一型号测温仪。

1.2.2 雾化器清洁过程：本研究选用的雾化器为同一品牌儿童增强型雾化面罩，并且在患儿住院期间专人专用。患儿每次雾化完毕，30 min内清洗雾化器，清洗前清洗者先做好六部洗手法。清洗步骤：①将雾化器药杯与通气管分离，保持通气管干燥；②将雾化器药杯、内芯、面罩3个部件拆分；③保证在入组规定温度流动水下冲洗3 min，放入专门储存雾化器的保鲜盒内用相应温度清水浸泡5 min，取出放清洁的保鲜盒盖子上自然晾干1 h，组装完毕存放于清洁保鲜盒内备用。试验组及对照组的雾化器清洁过程均由家属完成，所有入组家属固定人员，由专业护士按各组试验要求一对一宣教培训并考核合格。病区实验病房统一每日用移动双管紫外线灯照射消毒1 h[7]。

1.2.3 雾化器物表面及病房空气质量采样：分别在雾化器开始使用后的第1、第3、第5、第7天的下午14:00～15:00，对保存备用的雾化器表面采样并立即送检。每月对各个病房空气培养一次，时间安排在多功能空气消毒机消毒2 h后采样。雾化器物表面采样和病房空气培养均由经过统一培训的采样员完成，由专业检验员完成微生物检测。

1.2.4 微生物检测方法：所有操作均按中华人民共和国国家医院消毒卫生标准（GB15982-2012）要求执行。雾化器表面微生物污染检查方法：用浸有无菌0.9%氯化钠溶液的棉拭子涂抹采样部位（雾化器药杯内壁、内芯表面、面罩内面）来回5次，其中雾化器面罩内壁和储药杯内壁及内芯表面采样面积分别约为50 cm2和30 cm2，共约80 cm2。涂抹后将棉拭子投入盛有10 mL无菌0.9%氯化钠溶液的试管内，2 h内送达实验室，把采样管充分振荡后，取样本1 mL接种至9 cm营养琼脂平板，35 ℃普通孵箱培养48 h，计数细菌菌落，必要时分离致病菌。病房空气微生物污染检查方法：病房紫外线消毒后，设内、中、外对角线3点，内外点距离墙壁1 m处，高度距离地面80 cm处，用9 cm普通营养琼脂平板暴露5 min后盖上，立即送检验。将送检平皿置（36±1）℃恒温箱培养48 h，计数菌落数，必要时分离致病微生物。

1.2.5 评价指标：根据细菌菌落≤20 CFU/件且没有检出致病菌为合格标准，评价雾化器表面微生物检测结果的合格率。病房空气培养≤4.0 CFU/皿，评价病房空气消毒结果的合格率。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料用±s表示，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，多组比较采用单因素方差分析或秩和检验；计数资料用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 4组患儿性别年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断均为支气管肺炎，其中16例未检到病原菌；常规使用抗生素，雾化均采用吸入用布地奈德和（或）博利康尼雾化溶液。各组在感染病原体和治疗用药上差异无统计学意义（P＞0.05）。实验中清洗雾化器的家属均为正常认知，各组在性别、年龄、学历、认知沟通上差异均无统计学意义 （P＞0.05）。见表1。各组各纳入30例，分别在雾化器使用后第1、第3、第5、第7天采样，共有效采样407例次，其中对照组104例次，A组104例次，B组101例次，C组98例次。第5天有10例因出院退出实 验，第7天有53例因出院退出实验。

表1 4组患儿与家属一般情况比较（每组n=30）

2.2 不同水温和不同使用时间清洗对雾化器表面残留微生物的影响 雾化器使用1 d内，各组的雾化器表面残留微生物检测结果差异无统计学意义（P＞0.05）；雾化器使用第3、第5、第7天各组的雾化器表面残留微生物检测结果差异有统计学意义 （P＜0.01）。对照组在使用第3、第5、第7天时合格率差异无统计学意义（χ2=0.096，P=0.953）；A组在使用第3天、第5天、第7天时合格率有下降趋势，但差异无统计学意义（χ2=1.572，P=0.456）；B组在不同使用时间合格率差异无统计学意义（χ2=0.165，P=0.921），合格率均在90%以上；干预C组检测合格率均为100.0%，见表2。病房空气培养监测结果各组均显示合格。

表2 4组雾化器表面残留微生物检测结果比较

3 讨论

雾化吸入疗法因具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势，不仅国内外医院临床广泛开展，同时快速发展到社区、家庭[1]。小儿支气管肺炎临床上常采用雾化吸入湿化气道，用于解除支气管痉挛和水肿、稀释痰液、促进排痰，但雾化器极易受到微生物污染[8]，成为医院感染的一大危险因素[2]。国内雾化吸入疗法专家共识里[1]，关于雾化吸入治疗相关注意事项中提到雾化器应及时消毒，专人专用。尽管雾化器消毒是常规建议[1，9]，但各国、制造商和组织的建议各不相同。临床上采用的高压灭菌消毒法消毒灭菌效果好，但雾化面罩属简易产品，高温、高压会导致产品变形，易存留细菌，并造成药物雾粒输出异常。此外，采用含氯消毒剂浸泡消毒[3]，过氧乙酸和酸性氧化电位水[10]消毒氧气雾化器均可以达到有效的消 毒效果。但化学消毒需要准备一种有风险的溶液，既可能造成污染，也可能导致测量错误；温度对化学反应有影响，且消毒液可被微生物污染[11-12]， 化学消毒产品对人体也可能产生超敏[13-15]、皮肤灼伤感[16]等。雾化器必须用清水冲洗，以消除残留的化学物质[17]，因此，临床上专人专用雾化器已经不常用高压灭菌和化学消毒法，用清水清洗已经成为专人专用雾化器主要的清洁方式。刘秋云等[3]和陈修文等[5]报道专人专用面罩式雾化器采用清水冲洗并自然晾干可达微生物检测标准，但研究中未说明清洗用水的水温问题。本研究针对清洗用水的水温对雾化器表面残留微生物清除效果的影响，以期为临床和家庭雾化中雾化器的清洗用水温度提供指导。

3.1 温度对微生物的影响 各种微生物的灭活受温度影响，袁新平[18]研究温度在60～100 ℃并持续一定的时间，或长期持续在此温度范围内和时间内细菌将被抑制生长直至杀死。鲍作义等[19]研究SARS病毒在37 ℃下3 d后失去活性，56 ℃下 30 min、70 ℃下15 min均可将其灭括，说明SARS病毒对高温非常敏感。多重耐药肺炎克雷伯菌噬菌体KP002在4、37、40、50 ℃水浴中作用1 h后，均能保持较高效价。当温度达60 ℃时，效价开始下 降；升高至70 ℃时，效价接近于0[21]。表明大部分病原体对温度敏感，是简单有效的灭火方法。

3.2 水温对雾化器表面残留微生物清除效果的影响

3.2.1 相同水温下雾化器使用时间对表面残留微生物清除的影响：本研究结果显示清洗水温不变时，低温（＜50 ℃）组雾化器表面微生物清除效果与雾化器使用时间有明显关系；使用超过1 d的雾化器在低温（＜50 ℃）清洗下表面残留微生物清除合格率明显下降；高温（＞50 ℃）清洗时，清洗水温不变，雾化器使用时间增加，其表面残留微生物合格率未明显下降，说明高温（＞50 ℃）水温清洗雾化器，雾化器表面微生物的清除效果不受使用时间延长的影响。雾化器使用1 d后，保持相同水温和规范清洗下，雾化器表面微生物清除合格率不会持续下降。其中对照组使用第7天比第5天的合格率增 加，与实验对象出院，数量减少有关系，同时也说明保持相同水温和规范清洗下，雾化器表面微生物清除有效率可以保持。

3.2.2 相同使用时间下不同水温对雾化器表面残留微生物清除的影响：本研究结果显示雾化器使用1 d内，4组水温的清洗结果均为有效，与O’MALLEY等[20]的研究相符。本研究还发现，雾化器使用时间超过1 d后，表面微生物清除有效合格率与清洗水温成正比。对各清洗水温的分层分析发现，50 ℃ 以下水温和50 ℃以上的水温对雾化器表面残留微生物清除效果均无差异，但对照组与B组、C组比 较，雾化器的清洁效果差异有统计学意义。既往研究[21-22]也表明用热水浸泡、流水冲洗及在空气中晾干就可以大大减少微生物特别是致病性微生物的污染，说明在相同的使用时间下，为提高雾化器表面残留微生物清除效果，可以增加清洗用水的水温，需要提高清洗水温至50 ℃以上，甚至大于90℃，以保证有效清洁效果。雾化器为塑料材质，高温有可能导致材料变形，影响雾化器喷雾效果，本研究虽使用热水清洗雾化器，但过程中均未发现雾化器变形影响喷雾效果。此外，C组先采用50～60 ℃热水冲洗，再用90 ℃以上热水浸泡，虽存在烫伤风险，但经常规防烫伤宣教后无一例烫伤事件，该方法仍可应用于临床。

本研究的不足：未能对15 ℃以下水温进行研究；入选对象为轻症支气管肺炎，重症肺炎和其他非感染性肺部疾病未纳入；本研究系单中心研究结果，在今后的研究中需扩大研究对象和范围。

综上所述，在相同使用时间内，随着清洗用水水温的升高，雾化器表面残留微生物的有效清除率增高。其中50 ℃以上热水可以有效清除雾化器表面残留微生物，90 ℃以上热水效果更佳，说明清洗水温影响雾化器表面残留微生物的清除。