斜侧入路体位摆放预防甲状腺手术体位综合征的效果

李影，陈苇苇，许多，张丽青

1.温州医科大学附属第一医院 手术室，浙江 温州 325015；2.平阳县人民医院 甲乳外科，浙江 温州 325400

甲状腺疾病是普外科常见病、多发病，大部分甲状腺疾病需外科手术治疗。因甲状腺位置特殊，所以常规的甲状腺手术需要特殊的头低肩高位，即将患者肩、背部明显垫高，头极度后仰，尽可能使下颏、气管、胸骨处在同一水平高度，目的是充分暴露术野。而头低肩高位易造成患者出现甲状腺手术体位综合征，表现为术中心率加快、血压升高，甚至喉痉挛，术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，严重者影响手术的顺利进行和术后康复。斜侧入路手术是甲状腺外科提出的一种新手术方法，因为不需要严格的头低肩高位，理论上能有效减少甲状腺手术体位综合征的发生，本研究旨在观察斜侧入路甲状腺手术体位摆放新方法对手术体位综合征发生率的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年6月至12月间温州医科大学附属第一医院乳甲外科行甲状腺手术的患者共213例，依据是否采取斜侧入路手术将患者分为两组。传统手术组132例，年龄l9～78（52.4±9.4）岁，其中男33例，女99例。行腺叶次全切除术14例，单侧腺叶及峡部切除术51例，甲状腺次全切除术49例，甲状腺全切除术18例，均采取传统横切口入路，术中采取严格的头低肩高颈仰卧位。斜侧入路手术组81例，年龄9～73（51.5±10.2）岁，其中男20例，女61例。行腺叶次全切除术21例，单侧腺叶及峡部切除术36例，甲状腺次全切除术13例，甲状腺全切术11例。两组在年龄、性别、病变的位置及大小方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 体位安置方法

1.2.1 传统手术组：采取传统颈仰卧位。麻醉前患者平卧，麻醉达成后，麻醉医师一手托起患者头部，一手保护住气管插管（全麻患者），手术医师在患者一侧抬起患者肩背部，巡回护士顺势将45°斜垫放入患者肩背下，此时注意保护患者颈部，巡回护士迅速在颈部两侧垫沙袋，头下垫头圈，形成肩、背部明显垫高、头极度后仰的体位以暴露视野。

1.2.2 斜侧入路手术组：患者取仰卧位，术前做好标记，切口一般选择在患侧（若双侧均有病变，则选较大一侧）锁骨上、胸锁乳突肌后外缘，切口方向与皮纹平行。行颈丛阻滞或全身麻醉，麻醉达成后，麻醉医师一手托起患者头部，一手保护住气管插管（全麻患者），巡回护士一手稍抬起患者肩部，顺势将沙袋放入患者肩下，肩部用沙袋略垫高、头稍后仰，颈下塞半圆形颈枕予以保护。此手术方法是从侧方经带状肌入路暴露甲状腺腺叶，与传统的经中线切口入路甲状腺手术相比，无需严格要求肩、背部垫高、头极度后仰，而仅需略垫高肩部使头稍后仰即可达到要求。

1.3 观察指标 ①手术体位综合征的发生情况：回顾性分析2组患者麻醉记录、手术记录、病程记录及护理记录。记录2组患者术中有无不适，以患者自觉体位难以坚持，出现气喘、呼吸困难等现象，需要强化麻醉为标准；记录术后48 h内有无发生甲状腺术后体位综合征的情况，并记录发生次数。术后头部或颈根持续性疼痛超过3 h即为头痛；呕出胃内容物1次或1次以上即为呕吐。②术中失血量：各患者手术记录中的出血量用于估计患者术中出血量。③手术切口长度：手术记录中的切口长度。④手术时间：从麻醉记录中记录每位患者的手术时间。⑤手术野暴露情况比较：以手术记录的内容并根据FROMME等[1]术野质量评分标准对每位患者手术野暴露情况进行评分：1级：完全暴露喉返神经；2级：大部分暴露喉返神经，但需调整手术器械；3级：在手术器械的协助下，能大部分暴露喉返神经；4级：喉返神经暴露不佳，需延长手术切口，才能完成手术；5级：喉返神经无法暴露，需重新调整手术体位。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以±s表示，对于符合正态分布的资料，采用t 检验。计数资料以例（%）表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术体位综合征发生情况 斜侧入路手术组的患者耐受差、头痛、恶心呕吐的发生率明显低于传统手术组（P＜0.01），见表1。

表1 2组手术体位综合征发生情况[例（%）]

2.2 两组术中情况比较 斜侧入路手术组的切口长度明显低于传统手术组（P ＜0.01），而两组患者的失血量和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术野暴露比较 斜侧入路手术组患者手术野暴露质量达1级的比例为72.84%（59/81），传统手术组的手术野暴露质量达1 级的比例仅49.24%（65/132），二者差异有统计学意义（P ＜0.01）。

表2 2组患者术中情况

3 讨论

体位改变对患者机体的影响很大，尤其是一些重症手术患者。甲状腺手术体位要求肩高头低，目的是充分暴露术野，便于手术医师操作。但这种特殊体位会造成：①颈神经根受压。在颈部极度后仰的情况下，椎间孔周围韧带和软组织变形、内凸而压迫颈神经根，造成头颈部疼痛和恶心、呕吐[2]。 ②椎动脉受压。头颈部过度后仰使椎动脉受压，引起血管壁痉挛从而导致血流受阻，最终使脑组织缺血，表现为术后头晕、恶心、呕吐等症状[3]。另外，因颈丛阻滞麻醉导致术中椎动脉扩张，而麻醉过后，椎动脉相对收缩，引起血管性头痛。③颈部软组织疲劳。颈部后仰时，椎前肌肉和韧带过伸，相反，椎后肌肉和韧带受挤压，而肌肉和韧带长时间的持续过伸或受挤压，可导致缺血疲劳而引起损伤，引起术后头颈部疼痛[4]。此外，患者对手术的恐惧、紧张情绪，个体对局麻药物的不良反应等均可导致甲状腺手术体位综合征的发生[5]。由此可 见，甲状腺手术体位综合征的发生主要是由头部极度后仰所致。针对这一主要原因，很多护理工作者采取术中不断改变体位及制作体位垫的方法来预防甲状腺手术体位综合征的出现[6-7]，虽取得了一定效果，但术中的体位变化可能会导致无菌巾移位，从而增加手术野感染的概率。我们此次所采取的手术切口入路及体位摆放的改进，从侧方经带状肌入路暴露甲状腺腺叶，与传统的经中线切口入路甲状腺手术相比，无需严格要求头部极度后仰，而仅需略垫高肩部使头稍后仰即可达到手术要求，从而在根本上解除了甲状腺手术体位综合征的病因，有效减少了甲状腺手术体位综合征的发生。本研究结果显示，斜侧入路手术组患者术中体位耐受好，术后头痛、恶心呕吐发生率均较传统手术组下降。该体位摆放新方法在不增加失血量和不延长手术时间的前提下，能取得更好的手术野暴露效果，而且手术切口较传统手术方法切口更小。

传统甲状腺手术体位为严格的颈仰卧位，摆放要求较高，且费时费力，需3人熟练配合才可完成。若摆放不佳，还会影响术中手术野暴露情况，甚至造成气管插管移位或滑脱，存在安全隐患。斜侧入路手术体位摆放时，患者可取仰卧位，肩部用沙袋略垫高、头稍后仰，颈下塞半圆形颈枕予以保护即可，操作方便，只需2个人即可独立快速完成，大大简化了体位摆放操作流程，提高了手术室巡回护士的工作效率及效果，可达到事半功倍的效果。

综上所述，斜侧入路手术体位摆放新方法能有效降低甲状腺手术体位综合征的发生，改善手术野暴露效果。