本科护生智谋及应对方式对精神科实习前抑郁、焦虑的影响研究

陈 娟，王 凤，曹秉蓉

（四川大学华西医院心理卫生中心/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041）

心理健康问题在世界范围内非常普遍，并呈持续增多趋势。据世界卫生组织报道，2016年心理与精神类疾病负担占全球总疾病负担的6%，其中抑郁症进入全球前20个导致疾病负担的主要原因。我国人均心理与精神类疾病负担在全球虽处于中等水平，但庞大的人口基数导致疾病负担总量位居全球前列，需引起重视[1-2]。心理健康问题的防治需要相应领域的健康保健人员，但全球范围内每10万人口仅有9名，其中护士人数更少[3]。我国2015年在心理健康领域工作的护士人数仅为每10万人口5.42名，相较于其他国家如澳大利亚的90.58名（2015年）、日本的83.81名（2016年）、泰国的7.42名（2016年）还有较大差距[4]。2016年我国《关于加强心理健康服务的指导意见》明确提出加强精神科护士等心理健康领域专业人才队伍建设[5]。而本科护生作为精神科护士的重要后备力量，加强其心理与精神疾病相关知识教学及精神科临床护理实习具有重要的现实意义。其中，临床实习是培养合格护理人才的重要环节[6]，但护生在此阶段普遍感到焦虑[7-8]，尤其对精神疾病存有感知病耻感[9-10]，认为该病难于管理、危险性较高，因此对精神科临床实习的抵触情绪比较强烈。本文旨在了解本科护生进入精神科临床实习前的抵触情绪比较烈，探讨智谋及应对方式对其抑郁、焦虑的影响，对于提高精神科临床实习教学效果、促进精神科护理人才培养有着重要意义。

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群抽样方法，将2018年8月至2019年5月在某三级甲等医院精神科实习的79名护理专业大四学生全部作为调查对象，在进入精神科实习前统一进行问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）智谋量表（Resourcefulness Scale，RS）：包括个人内在智谋（16个条目）、外在智谋（12个条目）两个维度，共28个条目，采用Likert 6级评分法，分别计0～5分，总分0～140分，分数越高表示智谋能力越强[11-12]。智谋量表在精神科护理人员中应用时测得总体Cronbach’s α系数为0.86，各维度Cronbach’s α系数在0.74到0.86之间，量表与各条目之间的因子载荷均大于0.3，具有良好的信度和效度[12]；而在一般临床护士中应用时测得总体Cronbach’s α系数为0.88，内在智谋维度的 Cronbach’s α 系数为 0.80，外在智谋维度的 Cronbach’s α 系数为0.76[13]。

（2）简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：包括积极应对和消极应对两个维度，共20个条目，采用0～3分Likert 4级评分法，结果为各维度的平均分。量表重测相关系数为0.89，Cronbach’s α系数为0.90，积极应对和消极应对维度Cronbach’s α系数分别是0.89、0.78，具有良好的结构效度[14]。

（3）病人健康问卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）抑郁分量表：主要用于抑郁障碍筛查和症状严重程度的评估，第一部分用于评估过去2周抑郁症状的发生频率（9个条目），第二部分用于评估社会功能受损情况（1个条目）。各条目采用0～3 分 Likert 4级评分法，总分值 0～27 分，分值 5、10、15、20分别为轻度、中度、中重度、重度抑郁的分界值，总分≥10分为抑郁筛查阳性[15-16]。量表的Cronbach’s α系数为0.86，各条目与量表总分的相关系数为0.59～0.78，先后两次测定总分的相关系数为0.95[17]。

（4）广泛性焦虑自评量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）：主要用于焦虑的筛查和严重程度评估，共7个条目，根据症状出现的频率分为0～3分，总分0～21分，分值5、10、15分别是轻、中、重度的分界值[18]。量表的 Cronbach’s α 系数为0.90，重测信度系数为0.86，在分界值取10分时，灵敏度和特异度分别为86.2%和95.5%，Kappa值为0.83[19]。

1.2.2 资料收集方法 由精神科实习带教教师在本科护生入科前进行问卷调查，遵循自愿原则，以统一指导语告知调查目的，征得本科护生知情同意后，要求其以匿名方式填写问卷。问卷填写完成后当场回收，同时检查填写的完整性以便及时补充核实。本次调查持续10个月，共发放问卷79份，回收有效问卷75份，有效回收率为94.94%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，以均数±标准差、构成比等进行描述性统计，采用Spearman相关分析、Logistic回归分析等进行变量间的关联探讨。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

75名护理专业实习生均为大四学生，其中男性4人（5.33%），女性 71人（94.67%）；汉族 67人（89.33%），少数民族8人（10.67%）；平均年龄（21.71±1.28）岁。

2.2 本科护生精神科实习前智谋、应对方式及抑郁、焦虑现状

本科护生精神科实习前智谋量表及简易应对方式问卷得分见表1，主要的积极与消极应对方式见表2，抑郁及焦虑情况见表3。存在抑郁症状者26人（34.67%），存在焦虑症状者14人（18.67%）。

表1 本科护生精神科实习前智谋量表及简易应对方式问卷得分（±s，分）

表1 本科护生精神科实习前智谋量表及简易应对方式问卷得分（±s，分）

维度 最大值36 20 80 65 133最小值积极应对消极应对内在智谋外在智谋智谋总分12 4 26 18 51维度均分24.95±5.13 9.49±3.67 53.76±9.84 35.07±8.24 88.83±14.27条目均分2.08±0.43 1.19±0.46 3.36±0.62 2.92±0.69 3.17±0.51

表2 本科护生前5位积极及消极应对方式（±s，分）

表2 本科护生前5位积极及消极应对方式（±s，分）

积极应对 消极应对条目 得分 得分尽量看到事物好的一面2.32±0.701.97±0.80通过工作学习或一些其他活动解脱改变自己的想法，重新发现生活中什么重要坚持自己的立场，为自己想得到的努力改变原来的一些做法或解决自己的一些问题2.28±0.80 2.20±0.74 2.12±0.80 2.08±0.63条目试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开自己安慰自己接受现实，因为没有其他办法试图忘记整个事情认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待1.97±0.73 1.32±0.79 0.95±0.82 0.92±0.78

表3 本科护生精神科实习前抑郁、焦虑情况[n（%）]

2.3 本科护生精神科实习前智谋、应对方式及抑郁、焦虑的相关关系

本科护生精神科实习前智谋、应对方式与抑郁、焦虑之间的相关关系见表4。结果显示，积极应对、智谋及各维度与抑郁之间存在负相关关系（P<0.05），积极应对、内在智谋、智谋总分与焦虑之间也存在负相关关系（P<0.05），抑郁、焦虑之间存在显著正相关关系（P<0.01）。

表4 本科护生精神科实习前智谋、应对方式及抑郁、焦虑的相关关系（n=75）

2.4 本科护生精神科实习前智谋、应对方式及抑郁、焦虑的Logistic回归分析

以本科护生抑郁症状程度分级为因变量，将相关分析中有意义的指标包括积极应对、内在智谋、外在智谋作为协变量纳入自变量进行有序Logistic回归分析（因中度抑郁及中重度抑郁频数过少进行合并），回归模型拟合较好（似然比χ2=10.405，P=0.015），结果表明积极应对方式及内在智谋对本科护生精神科实习前抑郁有影响（见表5）。以本科护生焦虑症状程度分级作为因变量进行二元Logistic回归分析（因中度焦虑频数过少与轻度焦虑合并），模型拟合（似然比χ2=10.246，P=0.017）结果显示指标均未对本科护生精神科实习前焦虑产生影响（P>0.05）。

表5 本科护生精神科实习前抑郁的有序Logistic回归分析（n=75）

3 讨论

3.1 本科护生精神科实习前智谋、应对方式及抑郁、焦虑现状分析

智谋是指个体独立执行日常事务的能力以及当个体无法独立执行日常事务时从外界获得帮助的能力的综合。其中内在智谋为在潜在不利情况下个体运用内在资源及自助策略（如自我控制等）以独立维持日常生活的能力；而外在智谋通常又称社会智谋，为个体无法独立活动时从正式或非正式途径寻求专业人员或家人及朋友等帮助的能力[11，20]。

本研究结果显示，本科护生智谋量表总分为（88.83±14.27）分，处于中等水平。关于护理专业学生智谋水平的研究鲜见报道，经与临床护士的智谋研究相比，本研究结果略低于Wang[12]、刘立君[13]等的调查结果。本科护生在进入临床实习前虽经历了系统规范的本科教育，初步具备了临床工作所需的知识、技能及解决问题能力等，但从未作为独立的个体在临床开展护理工作。相较于以上研究中平均工作年限为9年的精神科护士[12]以及至少具有1年工作经验的临床护士[13]，本科护生面对临床复杂场景的经验较少，针对不同岗位的沟通协调能力尚需培养。而以上临床训练以及经验的累积是个体内在资源和外在能力发展的重要环节，因此本科护生的智谋能力相较于有经验的临床护士偏低。

此外，本研究中本科护生内在智谋维度得分为（53.76±9.84）分，转换为百分制为67.20分（转换公式为均分/量表总分×100），而外在智谋维度得分为（35.07±8.24）分，转换为百分制则为58.45分，提示本研究中的本科护生更倾向于使用个人内在智谋，这与Wang[12]、刘立君[13]等对临床护士智谋的研究结果一致。分析原因，一方面可能是护理本科教育中专业核心能力培养虽涉及人际关系能力，但仍以个人能力培养为主，如临床护理能力、疾病管理能力等[21-22]；另一方面可能与我国强调自立自强的文化有关，本科护生不愿意将自己面临的问题暴露出来。

应对方式是个体为尽量减少压力反应而采取的解决个体或个体间问题的认知和行为措施[23]。本研究结果显示，本科护生积极应对维度条目均分为（2.08±0.43）分，消极应对维度条目均分为（1.19±0.46）分，提示本科护生更倾向于采用积极应对方式，这与张苏梅等[24]的研究结果一致。本研究中本科护生最常采用的积极应对方式为尽量看到事物好的一面等，最常采用的消极应对方式为休息或休假等，其常用的应对方式基本为调动内在资源的自我控制策略。既往有一些关于中国人群的研究也有类似结果[25]，而本科护生倾向于使用内在智谋也进一步说明了其应对方式的选择。

在精神科实习前抑郁、焦虑情况方面，本研究结果显示本科护生中有34.67%的存在轻度及以上抑郁、18.67%的存在轻度及以上焦虑。既往也有研究报道本科护生实习前普遍存在焦虑水平升高现象[7]，但对于其在精神科实习前的焦虑及抑郁变化研究较少，鉴于本科护生对精神疾病仍存有消极态度[10]，其在精神科实习前表现出的较高的抑郁及焦虑水平需要引起临床护理教师的重点关注。

3.2 本科护生精神科实习前智谋、应对方式及抑郁、焦虑的相关关系分析

本研究结果显示，本科护生的智谋与积极应对呈显著正相关关系（P<0.01），但与消极应对无相关关系（P>0.05），说明智谋能力越强，越倾向于采用积极应对方式。另外，积极应对及内在智谋与抑郁、焦虑均呈一定的负相关关系（P<0.05），而外在智谋与抑郁也呈负相关关系（P<0.05），提示智谋能力的提高及积极应对方式的选择均能有效缓解本科护生精神科实习前的抑郁焦虑情绪。智谋在概念上就与应对方式相关，涉及个体认知技能及内外在资源的利用，包括自我指导以控制紊乱的情绪和生理反应、问题解决策略、延迟满足等，能有效提升个体的适应能力，拥有高智谋能力的个体将具有足够的认知技巧以形成积极的适应技能如积极想法、积极应对方式等[26]。智谋能力的提高能够减轻护士的抑郁、焦虑症状已在多个研究中得到证实[12-13，27]，而积极应对也能有效预防负性情绪[28]，本研究结果进一步印证了以上变量之间的关系。积极应对方式包括直面问题、保持乐观、支持等，倾向于采取积极应对方式的个体在面对压力情境时通常会保持积极思考、寻找解决问题的办法、向他人寻求建议及解决措施、利用别人的经验处理类似问题等，最终形成积极的认知评价和情绪反应[29-30]。而具有高智谋能力的个体在面对压力时积极应对能力及利用外界资源的能动性相应提高，从而更倾向于采取积极应对方式。面对精神科实习压力，具有高智谋能力的本科护生能够通过个人内在资源的调动及外在资源的利用有效应对，但本研究中护生常用的积极应对方式多为自助策略。建议护理教育者及精神科带教教师可在实习前、实习中通过以智谋训练为基础的团体辅导[31]、巴林特小组[32-33]等，提高本科护生的智谋及应对能力，特别是外在资源的利用能力。

3.3 本科护生积极应对方式及内在智谋对精神科实习前抑郁的影响

回归分析结果显示，积极应对方式及内在智谋是本科护生精神科实习前抑郁的负向预测因素（P<0.05），但以上因素均未对焦虑情绪产生影响（P＞0.05）。本研究结果与韩旭庆等[28]对护士应对方式与抑郁状况的相关研究结果一致，提示采用积极应对方式、具有较强内在智谋能力的本科护生在精神科实习前的抑郁程度更低。但本研究未发现积极应对及智谋对焦虑情绪产生影响，与韩旭庆等[28]的研究结果不一致，可能与研究对象仅包括进入精神科实习的本科护生、样本量偏小有关。

智谋是可以通过学习而改变的，内在智谋的提高表现为个体能够更为主动、更有能力去调动个人资源，运用积极思维，拒绝消极思维，开发适应功能，从而面对压力事件时能减少抑郁情绪的出现。此外，采取积极应对方式通常有助于个体寻找解决问题的方法、保持积极思考、调整与压力相关的情绪反应等，进而有利于控制不良情绪。压力—应对理论[34]认为个体出现应激反应后，机体为妥善处理内外环境要求需做出一系列的认知评价与行为努力，这些应对反应受到个性特征、认知评价、社会支持以及压力环境的影响。其中认知评价是影响个体采取应对方式的重要因素[35]，通过改变个体认知中潜在的功能不良信念或自发负性思维，则可以持久改变其情绪和行为[36]。目前，精神科实习多为护生直接进入临床认识疾病、与精神疾病病人接触参与其护理等，而带教教师对护生可能出现的抑郁、焦虑等不良情绪及应对处理方式等有所忽略。临床实习能够为护生提供真实、复杂和结构性的场景，有助于建立理论知识和临床病例的联系，从而进一步提高专业知识水平及个人技能[6]，因此要重视学生精神科临床实习的感受。建议可以在实习过程中组织以认知行为理论、智谋理论、情绪管理、积极心理学为基础的相关团体活动，丰富实习内容及形式，帮助本科护生更好地识别、管理自己在精神科实习时可能出现的负性认知及情绪，获得更多的积极体验，从而促进护生适应能力及智谋能力的提高，有效预防抑郁、焦虑的产生。

综上所述，积极应对及内在智谋对本科护生精神科实习前的抑郁情绪具有负向影响作用，护理本科教育者和精神科实习带教教师应重视本科护生可能会产生的不良情绪，建议在实习前、实习中丰富实习活动及形式，组织以积极应对方式及智谋能力培养为导向的团体活动，并适当融入认知行为理论、智谋理论及积极心理学等教育，以帮助护生减少负性情绪，促进自身能力及精神科实习效果的提升。