揿针耳穴心区治疗眼心反射的疗效评价

龚静文 曹靓 周清怡 叶明霞

眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）是在眼科手术操作过程中，由于术者压迫、刺激眼球或牵拉眼外肌，使迷走神经兴奋性增强，出现胸闷不适、心动过缓、心律失常、心脏停搏及恶心、呕吐、呃逆等不适[1]。OCR 是眼科手术中最常见的并发症，发生率高达90%，尤其在斜视矫正手术中，当牵拉肌肉、分离节制韧带时，OCR 时常发生，且不可避免[2]。OCR 发生机制、临床表现与处理等已研究多年，但仍缺乏有效预防及治疗措施，甚至因发现不及时而威胁生命。自1958 年第1 例针刺麻醉应用于现代手术治疗开始，针灸治疗在围术期应用的研究就从未停止过，随着耳甲区-迷走反射研究的兴起，人们逐渐发现耳穴在围术期也存在着不容忽视的调制作用。因此，本文介绍一种新的中医药治疗方法即揿针耳穴心区，通过评估其在OCR 治疗中的有效性及安全性，寻找一种更有效、更安全、更易于接受的治疗方法来降低斜视矫正手术中OCR 的发生率及严重程度。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017 年9 月至2019 年12 月在浙江省人民医院眼科行斜视矫正手术的患者50 例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组25 例。纳入标准：（1）初次行单眼或双眼斜视矫正手术的斜视患者；（2）年龄≥16 周岁；（3）术前认知功能正常者。排除标准：（1）有严重心脑血管疾病者；（2）既往有精神病史者，如抑郁症、躁狂症、焦虑症、精神分裂症；（3）有严重胃、肠、肝、肾功能障碍或其他基础疾病，病情未得到有效控制者；（4）年龄＜16 周岁；（5）以往有其他眼部疾病史、外伤史及眼部手术史者；（6）外耳有湿疹、溃疡、冻疮等，不宜贴压者。两组患者年龄、手术时间、牵拉眼肌条数和基础心率值比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，术前均得到患者及其家属同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 耳穴治疗 治疗组患者术前1 d 选取耳穴心区（在耳甲腔正中凹陷处，即耳甲15 区），用探针以均匀的压力，在所取耳穴心区内探压寻找最敏感压痛点或变形、变色点作为所取耳穴的进针点，75%乙醇溶液常规消毒待风干。用镊子夹持带有揿针的胶布，揿针针尖对准穴位的压痛点，垂直慢慢按下，揿入皮内，要求圆环平整地贴在皮肤上，并用指腹按压，按压揿针处以有酸胀感但不痛为宜，留置2～3 d。注意防止胶布潮湿和污染，对胶布过敏者换用抗过敏胶布。对照组患者在所选耳穴心区敷贴同样外观、数量的无揿针胶布，不予任何刺激。

1.3 麻醉和手术方法 术前两组患者均禁饮禁食6 h。患者在进入手术室前建立静脉输液通路，进入手术室后，连接多功能监护仪（型号：WATO EX-55，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），监测患者心率、脉搏、血氧饱和度、血压等生命体征。麻醉方式采用局部浸润麻醉辅助静脉给药，术中患者意识清醒。局麻方法：术前15 min 滴0.5%爱尔卡因[爱尔康（中国）眼科产品公司）表面麻醉药，5 min/次，共3 次，再用20 g/L 盐酸利多卡因（河北天成药业股份有限公司）0.2 ml 球结膜下局部浸润麻醉。并由麻醉师静脉给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）和右美托咪定（扬子江药业集团），减轻患者术中疼痛和焦虑。手术均由同一位医生完成，操作时避免过度牵拉眼肌和压迫眼球，麻醉师严密监测心电图与血氧饱和度，及时给予必要的提示和处理。

1.4 OCR 判断标准和分级 选择麻醉后手术开始前的心率为基础心率，若术中心率减慢超过基础心率的10%为OCR 阳性，并分为Ⅰ级：心率减慢次数超过基础心率的10%～20%，Ⅱ级：心率减慢次数超过基础心率的20%～30%，Ⅲ级：心率减慢次数超过基础心率的30%以上[3]。

1.5 观察指标 （1）比较两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后手术开始前（T1）、术中牵拉肌肉时（T2）、手术结束（T3）时段视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）及Ramsay 镇静评分。VAS 评分满分10 分，0 分为无疼痛；3 分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6 分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物；7～10 分为有较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍；分数越低说明镇痛效果越佳[4]。Ramsay 镇静评分满分6 分，1 分为烦躁不安；2 分为清醒，安静合作；3 分为嗜睡，对指令反应敏捷；4 分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5 分为入睡，对呼叫反应迟钝；6 分为深睡，对呼叫无反应；分数越高说明镇静程度越高[5]。（2）比较两组患者在T0、T1、T2、T3时段血流动力学指标，包括心率、血压。（3）比较两组患者OCR、镇痛不足、呼吸抑制等不良反应发生率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whtiney U 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间段VAS 及Ramsay 镇静评分比较 T2～T3时段，治疗组患者VAS 评分均低于对照组，而Ramsay 镇静评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者不同时间段心率及舒张压变化比较 T2时段，治疗组患者心率及舒张压均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 两组患者不同时间段VAS 及Ramsay 镇静评分比较（分）

表3 两组患者不同时间段心率及舒张压比较

2.3 两组患者不良反应发生率比较 治疗组患者OCR发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者镇痛不足、呼吸抑制不良反应发生率比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗组患者不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[例（%）]

2.4 术中两组患者OCR 发生情况及干预效果 术中治疗组分别有6、1 和1 例患者发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级OCR，对照组分别有11、3 和2 例患者发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级OCR。若术中发生Ⅰ级和Ⅱ级OCR，由护士按压耳穴，并和患者保持适当的交流，分散患者注意力，减轻患者紧张情绪，即可安全度过手术全程；若术中发生Ⅲ级OCR，通过停止手术操作，放松牵拉与压迫，均在3 min 内恢复窦性心律，若再次出现Ⅲ级OCR，则静脉推注阿托品0.5～1 mg，均在1～3 min 内恢复窦性心律。术中无一例患者发生全心停搏。手术结束2 h 后，所有患者心电图恢复至术前状态。

3 讨论

目前针对OCR 的预防措施主要有术前采用解释、安慰、放松的心理干预方法来消除患者紧张的情绪，但是由于手术疼痛刺激，心理暗示法并不能转移患者的注意力；或术前预防性使用抗胆碱药阿托品[6]和球后阻滞麻醉[7]来减少OCR 发生率及发生程度。但阿托品可引起严重口干、心率过快、体温上升、面部潮红等不良反应，部分患者难以忍受。而球后阻滞麻醉并不适用于斜视矫正手术，因为麻痹睫状神经节的同时，眼肌也受到麻痹，严重影响斜视患者术中的眼位判断，且有可能引起球后出血。目前针对OCR 所致的恶心、呕吐的治疗措施主要是术前及术后口服甲氧氯普胺等止吐药物，但疗效欠佳。因此，寻找更为有效、更安全、更易于接受的中医针灸治疗来降低斜视矫正手术中OCR 发生率及严重程度对临床具有一定的实际意义。

中医耳穴理论认为：耳与五脏有着密切的关系，脏腑组织器官的生理病理变化均可以反映于耳廓相关的区域，刺激这些区域（穴位）可以对五脏六腑组织器官的功能起到双向调节的作用，可以改善焦虑、疼痛、失眠、恶心、呕吐、心律失常等多种病症。而耳穴心区，为脏腑心的对应穴位，与OCR 中的血压波动、心率失常、胸闷不适、头晕、恶心、呕吐等表现相吻合。而揿针，通过浅表组织的埋针可以实现长时间针灸治疗的效果。此外，揿针埋针不仅操作方便，无不良反应，且在埋针期间不影响患者的活动[8]，通过在围术期持续而稳定刺激，具有良好的镇静安神、缓解紧张及焦虑情绪作用[9]。

本研究对斜视矫正手术患者在围术期进行耳穴揿针干预，结果发现，治疗组患者VAS 评分低于对照组，而Ramsay 镇静评分高于对照组，说明揿针耳穴心区治疗可以有效降低患者VAS 评分，缓解疼痛。另外笔者还发现，揿针耳穴心区可以缓解术中血压、心率等异常波动，与文献报道相一致[10-11]，从而减少了术中OCR 发生率及严重程度。在围术期的其他相关研究也表明耳穴揿针治疗具有良好的镇痛作用[12-13]，可以有效缓解患者焦虑状态[14-15]，促进术后胃肠功能恢复[16]。

综上所述，在斜视矫正手术中，围手术期给予揿针耳穴心区治疗可以减少术中OCR 等不良反应发生率。此外，揿针疗法具有“浅刺”“痛感轻”“久留针”等优点，其操作简单、价廉、安全、有效，值得临床上推广。当然本研究为小样本的初步研究，且麻醉药物（舒芬太尼、右美托咪定）的使用也会对心率有影响，具有一定局限性，后期仍然需要大样本研究来进一步验证。