不同剂量罗哌卡因复合小剂量芬太尼在臀位外倒转中的应用观察

龙凤，王月玲，黄鑫，陈治君，黄翠玲

（江门市新会区妇幼保健院 麻醉科，广东 江门 529100）

0 引言

臀位外倒转术（ECV）指在电子、超声等仪器监测下，使胎儿在腹中体位由臀先出转至头先出，但体位的变化也难以减轻分娩带来的疼痛，且疼痛不仅影响产程，还易致产妇出现应激反应，加大术中风险，因此术中镇痛十分重要[1-2]。目前，临床分娩镇痛主要以罗哌卡因+阿片类药物为主，其中罗哌卡因属长效局麻药，具有良好运动、感觉阻滞分离特色，而阿片类（芬太尼等）则侧重于镇痛，因此二者结合不仅能有效增强镇痛效果，还能维持肌松效应[3-4]。有研究表示[5-6]罗哌卡因+芬太尼有良好镇痛效果，同时ECV 应用罗哌卡因复合小剂量芬太尼的效果也受到诸多研究肯定。值得注意的是，临床罗哌卡因注射剂量尚未统一，且不同研究所得的结果也存在差异。鉴于此，本研究选取 2016年4月-2020年11月于江门市新会区妇幼保健院收治的120 例拟行ECV 的产妇为研究对象，观察不同剂量罗哌卡因复合小剂量芬太尼在ECV 中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016年4月-2020年11月于江门市新会区妇幼保健院收治的120 例拟行ECV 的产妇为研究对象，均给予罗哌卡因复合15 μg 芬太尼作为腰硬联合麻醉方案；以随机数字表法分为4 组，各组30 例，均给予0.5%罗哌卡因鞘内注射，但每组所用剂量不同，分别为7.5mg 组、10mg 组、12.5mg 组、15mg 组。纳入标准：①年龄20～35岁；②初产妇，孕周正常，经超声检查证实胎儿为臀位，且无脐带缠绕；③产妇体重正常；④患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①存在前期重度子痫、胎膜早破、多胎妊娠；②产妇羊水指数异常，且产前曾出血；③无严重器质性疾病；④存在阴道分娩禁忌证。4 组产妇年龄、孕周等基础资料，经统计分析无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。见表1。

表1 4 组产妇基础资料对比（±s）

表1 4 组产妇基础资料对比（±s）

1.2 方法

经外周静脉滴注乳酸格林氏液（石家庄四药有限公司，国药准字：H20044961，规格：500 mL），共500mL。使用Tuohy 针（17G）实施硬膜外穿刺，成功穿刺后采用笔尖式脊麻针（27G），并利用Tuohy 针实施脊麻穿刺，待产妇脑脊液回流时，推 注7.5mg 组（7.5mg）、10mg 组（10mg）、12.5mg 组（12.5mg）、15mg 组（15mg）配置好的0.5% 罗哌卡因（10mL:100mg，阿斯利康公司，进口注册证号：H20140763）+15μg 芬太尼（1mL:50ug，宜昌人福，国药准字：H20054171），此后置入5cm的硬膜外导管，并每间隔2.5min 测量一次产妇血压，10min 后测量产妇冷感觉阻滞平面。待产妇血流动力学指标平稳，采用超声仪再次观察胎儿体位，明确胎儿位置后进行ECV。若中途产妇不耐受，胎儿胎心出现持续性缓慢或经超声多次操作后仍未重置成功，即终止ECV 手术。此外，ECV 手术结果以超声检查结果为准。

ECV 手术：护理人员协助产妇将臀部抬高30℃，并将其腹部涂抹润滑油。医师用一只手缓慢推动胎儿臀部位置，以促使胎臀滑出盆腔；另一只手根据胎儿脊柱弯曲方向进行抚摸，以达到引导胎儿头部转至产妇盆骨入口，并滑向宫底部的目的，此后将产妇下腹部包扎、固定，固定时间一般为7～10 d。

1.3 观察指标

①比较4 组ECV 成功率、分娩情况、剖宫产指征（如位置不正、停产、胎心率异常等）、出院时间、产妇满意度；②比较4 组产妇不同时间段的疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，以0分（无痛）～10分（剧痛）为分值，分值越高程度越严重；③安全性评价，主要比较4 组术中最低血压、平均血压及降压再灌注治疗使用药物剂量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较4组手术情况

120 例产妇共有63 例（52.50%）成功实施ECV手术。7.5 mg 组、10 mg 组、12.5 mg 组、15 mg 组ECV 成功率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；且4组间分娩情况、剖宫产指征、出院时间、产妇满意度比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 比较4 组患者手术情况[n（%）]

2.2 比较4组产妇不同时间段VAS评分

7.5 mg 组、10 mg 组、12.5 mg 组、15 mg组产妇镇痛前及宫口全开时VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；12.5 mg 组、15 mg 镇痛60 min、120 min，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 比较4 组产妇不同时间段疼痛VAS 评分（±s，分）

表3 比较4 组产妇不同时间段疼痛VAS 评分（±s，分）

注：与前一组比较，aP＜0.05。

2.3 比较不同剂量罗哌卡因对ECV结局的影响

7.5 mg 组、10 mg 组术中最低收缩压、舒张压及平均血压高于12.5 mg 组、15 mg 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；7.5mg 组、10 mg组再灌注治疗使用的肾上腺素平均剂量、麻黄碱平均剂量明显低于12.5 mg 组、15 mg 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 比较不同剂量罗哌卡因对ECV 结局的影响（±s）

表4 比较不同剂量罗哌卡因对ECV 结局的影响（±s）

3 讨论

近年来，ECV 重新引起人们的关注，这是一种无创操作，在产程开始之前（经腹壁）徒手将胎儿由臀位转至头位，以利于阴道分娩。臀位是剖宫产的首要原因，而成功的ECV 可以避免臀位剖宫产，因此可以推荐给适合的患者[7-8]。有研究[9]表示椎管内镇痛或麻醉可以缓解孕妇接受ECV 时的疼痛，放松腹壁肌肉，使产科医师能更高效旋转胎儿，从而提高ECV 成功率。尽管椎管内镇痛或麻醉对ECV 的促进作用已经十分明确，但目前临床蛛网膜下腔或硬膜外阻滞的最佳剂量并未完全确定，还需更多研究实践和证实。

罗哌卡因属长效酰胺类麻醉药物，结构与布比卡因相似，但安全性更高，通过抑制钙离子通道、阻滞神经传导等发挥镇痛效果[10]。有研究[11]表示低剂量罗哌卡因有助于运动及感觉阻滞分离，降低机体中枢神经及血管毒副作用，以提升用药安全性。芬太尼是强效阿片类镇痛剂，可通过作用机体脊髓角质区的阿片类受体达到镇痛效果。二者结合可发挥协同作用，增强镇痛效果，减少局麻用量，降低药物对母婴的不良影响[12-13]。本研究120 例产妇共有63 例（52.50%）成功实施ECV 手术。7.5 mg 组、10 mg 组、12.5 mg 组、15 mg 组ECV 成功率、分娩情况、剖宫产指征、出院时间、产妇满意度无明显差异，但不同剂量罗哌卡因在产妇分娩60 min、120 min 时VAS 评分却有显著差异，10 mg、12.5 mg、15 mg 组镇痛效果明显优于7.5 mg 组，该结果一方面可证实罗哌卡因复合小剂量芬太尼在ECV 产妇中的镇痛效果，另一方面说明其镇痛效果与罗哌卡因剂量呈正相关关系，即随着罗哌卡因剂量的增加，镇痛效果也依次提升。本研究发现7.5mg组、10 mg 组术中最低收缩压、舒张压及平均血压明显高于12.5 mg 组、15 mg 组，且7.5mg 组、10 mg组再灌注治疗使用的肾上腺素、麻黄碱平均剂量明显低于12.5 mg 组、15 mg 组，说明12.5 mg、15 mg罗哌卡因可能导致术中血压大幅降低，从而肾上腺素、麻黄碱平均使用剂量明显多，故认为12.5 mg、15 mg罗哌卡因安全性不如7.5mg、10 mg。由此可见，与7.5 mg 罗哌卡因相比，10 mg、12.5 mg、15 mg 具有较高镇痛效果，且随着剂量的提升镇痛效果会明显加强，但12.5mg、15 mg 罗哌卡因因剂量相对较高，致产妇术中血压降低，再灌注治疗药物剂量增多，因此认为10 mg 罗哌卡因具有较好镇痛效果，同时可有效保障母婴安全性，优势显著。值得一提的是，彭丽[14]等、阚济伟[15]等的研究分别证实鞘内注射7.5 mg 0.5%布比卡因复合舒芬太尼、0.1%罗哌卡因10 mg 复合芬太尼用于分娩镇痛效果最佳且安全性好，与本研究结果不同，主要原因可能在于样本量差异及研究对象、手术类型不同；同时，存在诸多因素限制研究结果，如患者群体差异性、产科医师专业知识、操作水平、手术终止的阈值等均可能造成与其他研究的结果差异，因此本研究相关结论仍需进一步论证。

综上所述，ECV 产妇应用10 mg 0.5%的罗哌卡因鞘内注射复合小剂量芬太尼的镇痛效果突出，且利于保障母婴安全性。