单项目质控在住院病案首页质量控制中的作用探讨

朱李贞

（汕头大学医学院附属粤北人民医院 病案科，广东 韶关 512025）

0 引言

住院病案首页将患者诊疗的相关信息都进行汇集，在全部住院病例资料中其是最重要的信息，既能够体现患者住院信息，还可为医院医疗质量管理、医务人员绩效考核、医保支付以及科研提供原始信息[1]。目前使用的病案首页是统一规定的，按照《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》的要求来制定和填写。病案首页为疾病诊断相关分组（DRGs）的依据，可用于医院医疗服务能力、综合能力、绩效考核、临床重点专科评估的参考依据，与医疗管理质量也关系密切。

1 资料与方法

1.1 一般资料

提取某三甲医院2019年1月-2020年12月期间出院患者的病案信息作为研究对象，分组依据为病案首页信息质量管理离院方式单项目质控实施前后；其中2019年1～3月出院患者28119份病案作为对照组，2020年1～3月出院患者24297份病案作为观察组。两组纳入标准：①资料均来源于本院电子病案系统；②病历均经过本院质控科专员质检。排除标准：①非临床科室病例资料；②非出院病历资料。

1.2 研究方法

1.2.1 改进措施

为进一步提高医院病案首页填写质量，改变由病案室对住院病案首页单一终末质控的传统模式，在医院各部门的支持与推动下，以病案室为主导，各部门配合，实施从临床科室到职能部门住院病案首页多环节多层级质控，前移首页质控时间，从运行病历到终末病案分阶段、分层级四步法进行质控：一级质控。住院医师负责其所负责患者出院时病案首页填写，需按要求填写保证质量；二级质控。由科室选定一名主治或以上职称的医师成为本科病案质控员，其职责是检查本科室病案首页填写质量检查，并让科室主任进行审核；三级质控。病案室编码员对住院病案首页填写质量进行检查，发现问题及时与临床科室相关医生进行沟通，指导其完善填写，以使质控工作有效进行；四级质控。由医院医务科、质控科、信息科等科室组成专家组，不定期对已归档住院病案首页抽查，进行终末质控。

1.2.2 质控标准

按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《住院病案首页数据质量评分标准》相关要求，单项目质控各份终末住院病案首页离院方式的填写质量，分析整理填写缺陷项目。

1.3 观察指标

分别对两组收集的病历资料首页信息进行检查，寻找实施病案首页信息质量管理单项目质控实施前后住院病案首页离院方式填写缺陷，包括病案首页离院方式填写缺陷分布和病案首页离院方式填写缺陷类型，进行组间数据对比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件，计数以率描述，组间对比予以卡方检验，P＜0.001为具有统计学差异。

2 结果

2.1 观察组与对照组住院病案首页离院方式填写缺陷率比较

观察组24297份病例中，住院病案首页离院方式填写缺陷病案数78例，缺陷率为0.32%，对照组28119份病历中，离院方式填写缺陷病案数1597例，缺陷率为5.68%，两组间住院病案首页离院方式填写缺陷率有显著的统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.1.1 观察组与对照组住院病案首页离院方式填写缺陷分布情况

离院方式是指病人本次住院出院的方式,主要包括：①医嘱离院；②医嘱转院；③医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；④非医嘱离院；⑤死亡；⑥其他。对照组医嘱离院填写缺陷病案1313例，观察组医嘱离院填写缺陷病案13例，住院病案首页离院方式填写缺陷主要分布在医嘱离院方式，两组间住院病案首页医嘱离院方式填写缺陷显著下降。见表2。

表2 观察组与对照组病案首页各类离院方式填写缺陷分布

2.1.2 观察组与对照组住院病案首页离院方式填写缺陷类型分析

对照组28119份病历中，离院方式代码、拟接收医疗机构名称错填缺陷病案数1317例，观察组24297份病例中，住院病案首页离院方式代码、拟接收医疗机构名称错填缺陷病案数70例，住院病案首页离院方式填写缺陷类型以离院方式代码、拟接收医疗机构名称错填为主，两组比较，住院病案首页离院方式代码、拟接收医疗机构名称错填类型有显著改善。见表3。

表3 观察组与对照组病案首页离院方式填写项目缺陷类型

3 讨论

病案首页中医疗信息项目较多，首页填写存在的问题居高不下，严重影响病案首页数据质量，目前存在的相关问题有：身份证号、质控日期、离院方式漏填或错填，主要诊断选择错误，疾病诊断、手术操作遗漏等[2]。病案首页的填写质控已成为病案管理工作的重中之重。

住院病案首页填写问题居高不下主要的原因：①缺乏行之有效的病案书写岗前培训，临床医师、进修医师、规培生对病案首页具体的项目内容及填写细节掌握不牢固；②临床医师法律意识不足，没有充分认识病案首页的重要性，个别医师责任心不强、工作态度不严谨，所以容易出现误填及漏填；③质控医师未真正履行质控的职责，审核签名流于形式；④部分科主任不够重视病案首页质量，为病案首页质量难以改善的原因之一。

为提高病案首页质量，具体措施：首先，构建病案首页质控体系，建设以病案内涵质控为核心、四级质控为架构、院科互动的全程病案质量质控体系，组建一支高水平的质控医师团队，通过科室自查、编码员检查、专家核查，完善病案质量管理制度；在医院质量管理部门、质控人员、临床医师之间搭建有效的沟通桥梁，努力提高质控效率、质控水平和病历书写质量[3]。其次，按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》标准，围绕病案首页信息的正确性、完整性、规范性，查找易出现缺陷问题的原因，分析并提出有效的整改措施，开展以问题为导向的病案首页单项目质控专项质控，制定专项质控的具体措施，加强病案首页填写专项培训，规范疾病诊断和手术操作名称及编码，完善现有病案首页质量监督体系，实现病历的全过程质控，使用PDCA质量管理工具，促进病案首页数据质量持续提高，使终末病历的甲级率维持在较高水平[4-5]。针对病案首页填写的问题来指导医生学习，强调首页数据质量的重要性，对病案首页填写中存在的错填、漏填进行截图、以PPT等形式进行专项点评、分析、反馈，督促整改。并辅助绩效考核等多重管理举措，建立从运行病历到终末病案分阶段、分层级质控平台，实现事前事中上级对下级、科室主任对全科负责[6]。最后，建立电子信息化模式下的病案质量监控体系[7-9]。先将电子病历系统的住院病历等相关数据点建立关联，实现后台数据自动采集并填写，利用信息化手段对病案首页数据间进行逻辑性校验，保障住院病案首页关键点数据的一致性，减轻临床医师的工作负荷[10]。运用信息技术对电子病历系统填写缺陷实时反馈，在电子病历监控功能中新增质控提醒功能，督促医务人员及时修改。

综上所述，病案首页内容填写的正确性、规范性、标准性直接影响医疗数据统计的质量，也体现了医院的医疗质量及其管理质量。需充分认识到病案管理对医院管理的重要性，病案首页质量是医院重点管理工作，必须不断完善管理制度、充分利用信息化手段进一步完善病案质控体系，强化医务人员的责任意识与法律意识，有效提高病案首页质量，为医疗质量与安全提供真实、可靠数据。