绝经后骨质疏松症中医证型与握力的研究

肖菲 高毅 师伟 王舒 陈小雪 张涛 曾令青 王晶

1.山东中医药大学，山东 济南 250014 2.山东中医药大学附属医院骨代谢基地，山东 济南 250014

骨质疏松症(osteoporosis，OP)与肌肉、骨骼密切相关已成为一种共识，是一种以骨量减少、骨微结构受损、骨强度降低，以致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。妇女绝经后雌激素水平降低增加了患骨质疏松的风险。双能X线骨密度测定是普遍公认的骨质疏松诊断方法。握力测量是一种简单快捷、有效评估肌肉力量水平的方法。低握力是骨质疏松症的高危因素[2]，而骨质疏松症最严重的并发症是骨折。跌倒又是老年人脆性骨折的最强危险因素，其与肌肉力量有关。研究[3]发现，握力与绝经后女性OP的发病密切相关。本研究通过比较三组不同中医证型绝经后骨质疏松症患者的握力水平，研究中医证型与握力的关系，夯实了从中医药和现代化角度防治骨质疏松症的理论依据，以期对绝经后骨质疏松症进行早期干预和诊治，为绝经后女性提供更多的健康保障。

1 研究对象与方法

1.1 检测对象

选取2017年11月至2018年10月在济南市机关医院、燕山社区、文东社区、舜玉社区及山东中医药大学附属医院骨质疏松门诊进行骨密度检测和手握力测量的142例绝经后骨质疏松症女性作为骨质疏松组、39例绝经后非骨质疏松症女性作为对照组(包括骨量正常和骨量减少者)。将绝经后骨质疏松症患者根据中医辨证分型分为肝肾阴虚组、脾肾阳虚组和肾虚血瘀组。年龄52～75岁，共181例，平均年龄(65.70±5.49)岁。本次调研经医院伦理会批准，所有参与者均知情同意。

1.1.1西医诊断标准：在参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准基础上综合国民实际情况：即T值≥-1.0表示骨量正常；-2.5

1.1.2中医辨证分型：根据《中药新药临床研究指导原则》《中医临床诊疗术语证候部分》，结合国内骨质疏松中医证候研究，将中医辨证分为以下三型：肝肾阴虚型：腰膝酸软或酸痛，疲乏少力，眩晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦，咽干舌燥，潮热盗汗，舌红少津，苔少，脉细数；脾肾阳虚型：腰膝酸软或冷痛，甚则弯腰驼背，神疲肢倦，畏寒喜暖，下肢尤甚，面色白或萎黄，少气懒言，纳呆便溏，小便频多或下利清谷，面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细；肾虚血瘀型：腰膝酸软或疼痛，甚则弯腰驼背，腰背及周身疼痛，痛有定处，痛处拒按，活动受限，下肢痿弱，步履维艰，四肢关节变形，筋肉挛缩，神疲肢倦，四肢怕冷，头晕目眩，口唇爪甲晦暗，肌肤甲错，舌紫暗，有瘀点或瘀斑，苔白，苔少或无苔，脉沉细涩或弦。所有纳入病例的分型均有两名主治及以上医师审核确定，若有异议，则有第三名主治以上医师决定。

1.1.3纳入标准及排除标准：纳入标准：正常绝经大于一年的女性；骨质疏松组T值≤-2.5且符合中医辨证分型，非骨质疏松组T值>-2.5；既往未使用影响骨代谢水平及肌力的药物。排除标准：接受过子宫或卵巢摘除术等非自然绝经和未绝经者；患有可能引起继发性骨质疏松症的疾病或长期接受糖皮质激素等可引起继发性骨质疏松症的药物的治疗者；患神智障碍类疾病，无法认知配合者；患有影响肌力和手握力测量的疾病。

1.2 方法

1.2.1骨密度检测：采用双能X线骨密度检测仪，检测受试者腰椎L1～4、左侧股骨颈、左侧髋部总体、右侧桡骨远端1/3的骨密度值。受试者骨密度的测量均为同一个人执行，仪器每天开机检测前进行质控。

1.2.2手握力测量：采用手持式Jamar测力计测量获取握力水平，测量前告知受试者正确的使用方法，受试者取标准坐位，上肢自然垂放于腰部两侧，握力器显示屏面朝向外侧，待测试者示意开始后，受试者尽最大力气握住握力器，分别测定左右手握力各3次，取优势侧最大握力，单位为千克(kg)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 骨质疏松组和非骨质疏松组各指标比较

两组一般情况比较，年龄、绝经年限：骨质疏松组>非骨质疏松组，差异有统计学意义(P<0.05)；身高、体重、BMI：骨质疏松组<非骨质疏松组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组骨密度、握力比较，结果为骨质疏松组<非骨质疏松组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组年龄、绝经年限、身高、体重、BMI比较[M(P25～P75)]Table 1 Comparison of age,menopause years,height,weight,BMI between the two groups[ M(P25～P75)]

表2 两组不同部位BMD(g/cm2)、握力(kg)比较Table 2 Comparison of BMD in different parts (g/cm2)、handgrip strength (kg) between the two groups

2.2 三组中医证型受试者一般指标比较

将三组中医证型受试者的一般情况进行比较，结果如下:年龄、绝经年限、身高、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三组体重的差异有统计学意义(P<0.05)，进一步运用LSD法比较，结果显示，肝肾阴虚型体重大于脾肾阳虚型，差异有统计学意义(P=0.016<0.05)。见表3。

表3 各证型组年龄、绝经年龄、身高、体重、BMI比较[M(P25～P75)]Table 3 Comparison of age,menopause years,height,weight,BMI in different syndrome groups[M(P25～P75)]

2.3 三组中医证型受试者握力比较

三组中医证型受试者之间握力两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各证型组握力比较Table 4 Comparison of handgrip strength among the groups

3 讨论

3.1 OP的影响因素

随着年龄的增长，皮质骨和骨小梁的骨量都减少，因此骨密度下降。年龄越大，骨质疏松症的患病风险越高。女性绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平下降进而影响骨代谢，绝经年限越长发生骨质疏松症的风险越高[4]。老年女性身高、体重、BMI与骨密度都存在正相关性[5-6]，这与机械负荷的影响息息相关，即身高高、体重大、体质量指数大的患者骨骼承受的负荷就大，骨骼负重转化为机械应力作用于骨细胞，提高骨密度。其它因素如激素等的作用也不可忽视。也有报道[7]称身高与骨密度无相关性，高BMI可能是OP的危险因素[8]，这些争议有待进一步的探究。本研究中骨质疏松组年龄、绝经年限大于非骨质疏松组，身高、体重、BMI、BMD 水平为骨质疏松组低于非骨质疏松组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 握力与PMOP的关系探讨

PMOP患者常伴有不同程度的肌力下降。肌力是指单位长度的肌纤维在激活状态下收缩产生的力，握力测定是评估肌力的有效方法。肌肉和骨骼共同促进骨强度，所以研究肌骨关系对骨质疏松症的防治工作有重要影响。一方面，肌肉产生的化学物质通过旁分泌途径作用于骨细胞，促进骨骼生长发育；另一方面，肌肉收缩对骨骼局部刺激产生的压力负荷通过压电效应促进骨生成[9]。Tachiki等[10]研究了日本680例绝经后妇女，发现握力与股骨颈和腰椎的骨密度相关，握力大的老年女性骨密度较高，骨骼健康。一些研究[2,11-12]同样证实了老年人握力与骨密度有关，但是也有报道[13]称握力与骨密度无相关性，肌肉质量而非肌肉力量与老年人骨密度存在相关性[14]。握力，是绝经后OP风险评估独立且有用的指标[15]。握力大小影响骨量的高低[16]。一项基于622名芬兰妇女的随访研究[17]证实OP女性握力比非OP女性降低19 %，握力较高则可以延缓骨量的流失速度。握力与绝经后骨量丢失有关，影响骨质疏松症的进程和程度。本研究中OP女性握力水平较非OP女性明显降低，检测握力水平可以简单方便的反映绝经后女性骨量状态。

3.3 中医证型和握力的关系探讨

本研究结果表明中医证型为脾肾阳虚型的骨质疏松症患者握力较低，这说明脾肾阳虚型骨质疏松对肌力的影响较大。中医学认为肾藏精，主骨，生髓，是先天之本；脾主运化，是后天之本。脾主运化功能的实现，依赖于肾阳的温养激发，同时脾主运化产生的水谷精微又不停的补充肾精，使肾精充盛。二者相互资生促进又相互影响。《黄帝内经素问·痿论》指出“脾主身之肌肉”。若脾的功能异常，则如《黄帝内经素问·太阴阳明论》和《灵枢·本神》所述：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉” “脾气虚则四肢不用”。脾气充足则气血化生有源，以濡养及维护四肢肌肉的生理功用。脾运化失常，气血生化乏源，水谷精微布散不及，则四肢肌肉失于濡养，可见肌肉松弛、痿软乏力，久则废弃不用。脾病日久及肾，肾阳无法温煦中土，脾病更甚，脾肾两虚，则致肉痿。脾肾对肌力的影响具有普遍性的意义。

现代医学研究认为，骨骼肌生理作用的发挥，需要线粒体的能量供应，所以脾主四肢肌肉这一功能与线粒体的功能是一致的。因此可以理解为线粒体是“脾”的一部分，线粒体功能正常是脾主肌肉的基础[18]。琚星萌等[19]研究发现脾虚模型大鼠骨骼肌线粒体存在一定结构损伤及能量代谢的障碍，健脾类方可以改善这种肌肉损伤和代谢障碍。本研究通过对142例绝经后OP患者握力比较，发现肝肾阴虚组握力较大，肾虚血瘀组次之，脾肾阳虚组最小，差异有统计学意义(P<0.05)。

当然，本研究中样本量相对偏少，研究结果可能有一定偏倚。研究对象局限于济南地区绝经后女性人群，具有地域性，其研究结果并不能代表一般人群的研究结果。同时未考虑其他可能影响肌力的潜在因素，如脂肪量、肌肉质量、运动等，今后的研究工作应继续完善，补充数据的不足。

3.4 PMOP的防治

PMOP的防治，必须兼顾肌肉力量的提高，增强肌肉力量与刺激有益于骨重建。补肾健脾法能够改善骨骼肌的能量代谢，加强骨骼肌收缩能力，缓解骨质疏松症状[20]，还通过调控肌源性生物因子(myokines)提高骨密度，协调肌骨，防治骨质疏松症[21]。抗阻力训练是一种提高肌肉力量的训练方式，可以提升骨密度以适应骨骼承受应力，既能强健肌肉组织延缓肌力下降，又能预防骨质疏松症的发生[22]。因此，老年人特别是脾肾阳虚型PMOP患者应当注重补肾健脾并进行适当的抗阻力训练，增强肌肉力量，提高骨密度，谨防跌倒，降低骨折风险，才能更好的防治骨质疏松症。