反复种植失败患者子宫动脉血流动力学和血栓弹力图参数分析

张丽蓉， 朱 莉， 徐安莉， 马安妮， 吴 睿

(大理大学第一附属医院， 云南 大理 671000)

在临床工作中经过连续三个周期的体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer,IVF-ET)治疗移植优质胚胎而未能成功妊娠的患者会被认定为反复种植失败(Recurrent Implantation Failure,RIF)。目前已知与其相关的因素包括内分泌紊乱、血液高凝状态、免疫功能失调和子宫内膜容受性不佳等[1,2]。近年来发现子宫动脉血流改变和血液高凝状态对子宫内膜容受性存在一定的影响[3,4]。因此，为了探索子宫动脉血流同反复种植失败的发生是否存在内在联系，及其对子宫内膜容受性的影响，我们选取经阴道超声对不孕症患者的子宫动脉血流情况进行评估，选取目前国内外普遍推荐的可以精准而动态的反映凝血全过程的血栓弹力图(Thrombelasto-graphy,TEG)对不孕症患者的凝血功能进行评估，同时结合患者的临床资料进行全面的分析，为临床上反复种植失败的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2019年4月至2020年4月于大理大学第一附属医院生殖医学科就诊的135例不孕症患者为研究对象，其中首次妊娠成功组60例，首次妊娠失败组60例，反复种植失败组15例。记录并检测患者的基础资料、获卵情况、移植情况、子宫动脉血流和血栓弹力图参数，探索子宫动脉血流情况对不孕患者妊娠结局的影响。本研究经我院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：①患者年龄20～40岁；②经妇科检查或宫腔镜检查不孕原因明确，以我科现有能力可以治疗且以完成治疗者；③患者入组前2个月内未应用可能影响凝血功能的药物；④首次妊娠成功和妊娠失败组患者既往无不良孕产史；⑤反复种植失败组患者除行IVF-ET治疗期间出现的着床失败或生化妊娠外既往无不良孕产史；⑥患者和其配偶不存在生殖系统感染、染色体异常或其它可能影响染色体异常妊娠结局的疾病。排除标准：①不明原因性不孕；②由于生殖系统器质性病变、染色体异常等我科无能力治疗的不孕患者；③由于免疫功能紊乱、生殖道感染等可以治疗的因素导致的不孕，未完成治疗者；④存在严重糖尿病、肾脏病、心脏病、内分泌疾病等不适宜进行IVF-ET治疗者；⑤既往存在不良孕产史者。

1.2IVF-ET治疗方案:本次研究纳入的所有患者均应用标准长方案进行超促排卵，在排卵后7d左右根据患者情况给其注射长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)，于注射后的第10～14天检测血及B超检，确认降调是否成功。成功后每日注射Gn(FSH或HMG)150～300U/d，用量根据患者情况给予个体化调整，当1～2个卵泡发育到18～20mm，血E2水平>200pg/mL时，于当天晚上9～10时皮下注射HCG 250 μg，32～36h后取卵。

1.3观察指标:①基础资料：包括患者的年龄、体重指数、不孕年限、AMH和基础激素水平。其中AMH、FSH、LH、E2、P于我院核医学科通过化学发光法进行检测。②获卵情况：包括患者的窦卵泡数数(Antral Follicle Count,APC)、获卵数。患者的子宫、卵巢和卵泡发育情况通过经阴道超声对进行监测并做好相关记录， ③ 移植情况和子宫动脉血流参数：移植情况包括准备移植时患者的子宫内膜厚度、子宫内膜分型、移植胚胎数目和移植胚胎质量。内膜分型方法参照Gonen与Capser经阴道超声子宫内膜形态学分类法，胚胎质量评级参照Peter卵裂期胚胎评分系统。子宫动脉血流参数包括搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)。④血栓弹力图参数：采用北京乐普公司，LEPU-8800型血栓弹力图仪进行检测,参考范围：R(5～10)min；K(1～3)min；MA(50～70)mm；α角(53～72)度。

2 结 果

2.1基础资料比较:三组患者的年龄、体重指数、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)和基础激素水平差异没有统计学意义，说明三组患者具有可比性，见表1。

表1 基础资料比较

2.2获卵和移植情况比较:三组患者的APC数、获卵数、移植时内膜厚度、内膜分型、移植胚胎数量和质量差异均没有统计学意义，见表2。

表2 获卵和移植情况比较或计数资料)

2.3子宫动脉血流参数比较:三组患者同组内左右两侧子宫动脉的PI、RI、S/D差异没有统计学意义，但三组间的比较显示，反复失败组患者双侧子宫动脉的PI、RI、S/D均显著高于其它两组，差异有统计学意义，见表3。

表3 子宫动脉血流参数比较

2.4血栓弹力图参数比较:三组患者的血栓弹力图参数显示，各组的R、K和α角差异没有统计学意义，仅在MA项上反复失败组显著高于其它两组，见表4。

表4 血栓弹力图参数比较

图1 血栓弹力图结果图

3 讨 论

子宫内膜不是任何时候都接受胚胎的，因此只有在子宫内膜接受能力好的在种植窗口期植入发育潜能良好的胚胎是妊娠成功的关键。子宫内膜对胚胎的接受能力，就是子宫内膜容受性，影响子宫内膜容受性的因素有内膜因素、血流因素、胚胎因素等，其中任何一项出现问题均可能导致单次、多次甚至反复种植失败。在正常妊娠过程中子宫动脉血流情况随胚胎是滋养细胞侵入子宫螺旋动脉壁而改变，其可诱导子宫螺旋动脉口径变大、阻力降低，有利于氧气和营养物质在母胎间的转运。故正常妊娠时子宫动脉血流动力学参数PI、RI和S/D值会逐步降低，移植期前后PI和RI值越低，说明子宫血流灌注越好，胚胎顺利着床的可能性也越高[5]。本次研究中反复失败组患者移植时双侧子宫动脉的PI、RI和S/D均小于其他两组提示反复种植失败组患者子宫动脉阻力增高可能是导致胚胎着床失败的原因之一。良好的子宫动脉血流灌注是胚胎着床和发育的基础，有研究表明子宫动脉血流阻力增高会导致内膜局部血管化程度降低，影响子宫的血流灌注和母胎间血液循环，当某些部位出现局部缺血时，又有可能导致血栓的形成，从而更加不利于胚胎着床，最终导致着床失败、反复种植失败或妊娠终止[6]。

有研究表明有复发性流产患者的凝血功能会发生改变，导致微小血栓和血栓前状态[7]，本次研究中反复种植失败患者的MA存在异常提示其凝血功能也发生了改变。TEG的各项指标中R代表从反应开始至第一块纤维蛋白开始形成的时间，K代表从R时间终点至幅度达20mm所需的时间，α角为从R时间终点至最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，MA(最大振幅)代表凝血块的最大强度,它们分别反映了患者凝血因子的情况、纤维蛋白原的功能和血小板的功能[8]。本次研究中反复失败组患者的MA大于其它两组提示该组患者的血小板功能可能存在功能亢进。血小板功能亢进与微血栓的发生关系密切，微血栓是一种均质无结构的微小血栓，由血小板、白细胞或纤维蛋白互相粘集而成，这与本次研究的检测结果也相符[9]。同时研究也表明血栓前状态和微血栓的形成，不但会导致子宫动脉阻力升高，阻碍胚胎对营养物质和氧气的获，亦与RIF的发生直接相关[10,11]。

综上所述，对疑似反复种植失败的患者进行子宫动脉血流参数和TEG的检测是十分必要的，因为血栓前状态和微血栓的形成不但会影响子宫动脉阻力更是与妊娠结局直接相关。而TEG可以全面的反应凝血过程的各个环节，子宫动脉血流参数可以与其协同，为评估血栓前状态、微血栓形成和种植结局提供参考。一旦发现血栓前状态或子宫血流阻力增加及时参照相关指南给予相应治疗，从而解除不利因素提高反复种植失败患者IVF-ET成功率。