温病卫分证辨析及临床应用

龙超君 白辰 刘邵阳 胡莉 于河 刘铁钢

北京中医药大学 北京 100029

温病卫分证属于外感热病的初期阶段，是卫气营血辨证体系的主要组成部分。 然而，由于对卫分证的病变范围、病理特点、治疗要点等方面认识不透彻，临床失治误治十分常见。 本文对温病卫分证的内涵及治疗要点加以阐释和辨析， 以求深化对卫分证的认识，并就正于同道。

1 卫分证的病变实质

国家“十三五”规划教材《温病学》指出：“卫分证是温邪初犯人体，引起卫外功能失调而出现的证候类型；以发热，微恶风寒，舌苔薄白欠润，舌边尖红，脉浮数为辨证要点；病理特点为温邪初袭，肺卫失宣；病位在肺。 ”[1]邪气入侵，卫气奋起抗邪而发热；卫气被郁，失于温煦而恶寒；温邪伤津不甚可见口微渴；邪在卫分，故舌边尖红，苔薄白欠润。 教材对卫分证的临床表现、病理特点进行了概括，但对其病位、病因等病变实质仍需进一步探讨。

从病位而言，卫分证病变在肺卫。 教材虽将卫分证病理特点归为“肺卫失宣”，但并未体现病变部位的先后顺序。 温邪从口鼻而入，首先所犯为肺，温邪犯肺而致肺经郁热、肺气失宣，进一步影响了卫气的敷布，导致卫气失宣。 即叶天士[2]158所言：“温邪上受，首先犯肺……”又云：“未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。 ”[2]158《内经》将卫气的功能归纳为“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”，即指卫气主司温煦、防御及汗孔开阖，布于肌表，故卫气郁遏可见发热、微恶寒、无汗或少汗。 温病卫分证系温邪犯肺，波及卫表，与寒邪侵犯肌表出现头项强痛而恶寒的伤寒表证相比，其病位更深。

从病因而言，温病卫分证的病因为“温邪”，非独指风热之邪。 燥热、湿热、暑热夹湿等邪气亦可致卫分证，但彼此有所区别。 燥热病邪初袭，其病变性质与风热病邪相似，先犯于肺，及于卫表，也属卫分证，但初起即见明显的口、鼻、咽干，化燥伤阴之象较风热犯肺更为明显。 湿热病邪初袭，湿重于热，也从口鼻而入，先犯于阳明太阴，及于肌表，表现为身热不扬、恶寒、少汗、头身困重、胸脘痞闷、苔白腻等症状。 此时既有卫表证候表现，又有脾胃里证表现，乃外湿与内湿相合致病。 薛生白[3]有言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，故湿热病邪初起属于卫气同病。 暑热病邪致病特点是径入阳明，本不可见卫分证，但当其夹湿之时也可出现卫表症状，此时卫分证往往作为兼夹证出现，也属于卫气同病。

从病变阶段而言，卫分证是卫气营血辨证中病情最轻浅的环节， 但卫分证与气分证的界限并不清晰。一般来说，卫气营血辨证是将温病分为卫分、气分、营分、血分四个阶段的“四分辨证”，但也可以是仅考虑气分和血分的“二分辨证”。叶天士[2]158指出：“肺主气，属卫；心主血，属营。 ”即卫属于气，卫与气均由肺所主；营属于血，营与血均由心所主。 陈光淞[4]也认为：“卫为气，营为血……卫为气之表，气为卫之本，营为血之帅，血为营之徒也。 ”说明卫与气、营与血在来源及生理功能上高度相似，因此肖相如[5]提出卫气营血辨证实为气、血二分，卫分证为气分之轻证。 然而，气血二分的辨证体系不能反映卫分证的证候特点，容易引起对卫分证的失治误治。 若对卫分与气分阶段的差别把握不当，容易过早用药寒凉，造成药过病所、冰伏邪气，这也正是叶天士强调“到气才可清气”[2]158的原因。

2 卫分证与表证辨析

目前多数医家认为卫分证属于表证，但也有不少医家对此提出异议。 国医大师李士懋[6]认为卫分证不是表证，肖相如[7-8]也多次提出温病卫分证不是表证，其主要观点为卫分证为郁热在肺而不在肌表，卫分证所用银翘散、桑菊饮治在清肺热而非解表郁。

引起分歧的根源在于对“表证”的内涵理解不同。《中医诊断学》教材指出：“表证为六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵犯人体肌表所表现的轻浅证候，主要见于外感病的初期阶段，具有起病急、病情轻、病程短的特点，以恶寒发热、头身疼痛、苔薄白、脉浮为辨证要点。 ”[9]106这一概念没有限定表证致病邪气的寒温属性，却将表证规定为“邪气侵犯人体肌表”，这与卫分证之温邪犯肺的病位不符。杨云松等[10]提出广义表证和狭义表证的概念，将狭义表证定义为“外邪留在肌表，未入脏腑时表现出皮、肉、筋、骨、脉的不适症状”，将广义表证定义为“以肌表证候表现为主的病证”，从理论上扩大了表证的内涵及解表法的适用范围。 楼友根等[11]还提出“层次性表证”的说法，将表证之“表”定义为“用以标明病势浅深表里概念的‘表’”，基于表与里的相对性阐述各个病变层次中的“表证”，又进一步扩大了“表证”的内涵和外延。 由此可见，若从表证广义和狭义概念而言， 温病卫分证属于广义表证，而卫分证不属于表证的观点是立足于狭义表证得出的。

恶寒常被当作诊断表证的“金标准”，即“有一分恶寒便有一分表证”[9]65“有一分表证便有一分恶寒”[7]。 卫分证恶寒不显著，甚至仅发热不恶寒，这也是卫分证有时被排除在表证之外的原因之一。 立足于狭义表证，“有一份表证则有一分恶寒” 是成立的，如麻黄汤证、桂枝汤证，此为寒邪留恋肌表，卫气失于温煦所致，治以辛温之法，宣透在肌腠之寒邪。 但狭义表证范畴下的恶寒不一定只见于表证，如白虎加人参汤证的“背微恶寒”，实为邪热炽盛，气随汗泄，正气卫外失固所致，由此可见狭义表证的定义只能涵盖伤寒太阳表证，故深化对广义表证的认识尤为重要。 立足于广义表证，“有一分恶寒则有一分表证”也是成立的，恶寒提示机体卫阳失布，此为广义表证的充分条件。 发热作为邪正交争于卫表的表现，与恶寒同属典型的肌表症候，若患者病属新发、轻浅，且宣透之法可以缓解热势，无恶寒也可纳入广义表证范畴。 由此可知，温病卫分证属于广义表证范畴，伤寒阳明、少阳等五经之表证也属于广义表证范畴。 卫分证与表证辨析见图1。

3 卫分证的治则治法

图1 温病卫分证与表证辨析图

温病卫分证核心病理特点为热和郁，兼有津伤轻证，病位在肺卫，治在宣透肺卫郁热。 肺卫郁热得透，卫气得畅而常见微汗，此为叶天士[2]158所谓“在卫汗之可也”的本质。 简而言之，温病卫分证的治疗原则为宣散、透热，兼顾养阴。

宣透肺经之热是卫分证的首要治法， 常用金银花、连翘、竹叶、桑叶、菊花等质轻宣散之品，通过其轻清透散之性透散热邪，临床应用要用量轻、煎煮时间短、少量频服，即吴鞠通[2]153所谓“治上焦如羽，非轻不举”。 卫分证透热常辛凉、辛温合用，辛凉之薄荷、牛蒡等品，稍佐辛温之豆豉、芥穗等品，取辛味之发散，以微温之性助卫气宣透又不助温热之邪。

卫分证常见津伤之象，即叶天士[2]158所云：“风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也……”但卫分证的津伤不甚，郁热为主，仅见口微渴，苔欠润，可用芦根、生甘草等甘寒之品，清热以滋阴。 若伤阴严重，见口干口渴、唇燥咽干等，可加沙参、梨皮等滋阴之品。 此外，温邪犯肺可致肺失宣降而见咳嗽，可用前胡、桔梗、杏仁等宣降肺气。

4 卫分证的临床应用

风热犯肺是卫分证的代表证型， 临床较为常见，银翘散是治疗风热犯肺的代表方剂。 银翘散首见于《温病条辨》，由金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根组成，虽多由清热解毒之品组成，但其用量轻、煎煮轻、服用轻，透解上焦卫分之郁热，而不犯中下焦。

银翘散原方每次服用量极小，原方所载用量为连翘一两、金银花一两、苦桔梗六钱、薄荷六钱、竹叶四钱、生甘草五钱、荆芥穗四钱、淡豆豉五钱、牛蒡子六钱，杵为散，每服六钱，以鲜芦根汤煮[2]23。 根据吴慧[12]所著的《新编简明中国度量衡通史》换算至现代用量，每服银翘散各药用量如下：连翘3.75g，金银花3.75g，苦桔梗2.43g，薄荷2.43g，竹叶1.61g，生甘草1.98g，荆芥穗1.61g，淡豆豉1.98g，牛蒡子2.43g。 若以汤剂服用银翘散，可以散剂三倍剂量煎煮，治疗风温初起效果与煮散剂无异[13]。 以汤剂银翘散治疗卫分证时，金银花、连翘常用剂量为10～15g，与原方换算后的剂量大致相同，儿童适当减量。

银翘散作为汤剂时煎煮宜轻，即煎煮时间不宜过长。 吴鞠通[2]23在银翘散方后注提到：“香气大出，即取服，勿过煎。 肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。 ”现代研究也证明， 翘散组方饮片浸泡30min、 煎煮15min时有效成分析出最理想[14]；煎煮时间较短的银翘散药汁治疗急性上呼吸道感染，在退热、调节免疫等方面效果更好[15]。

银翘散之“服用轻”，即指少量频服。 吴鞠通效法仲景桂枝汤调护法，病轻、病重者用银翘散服法不同，“病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服”[2]23，其服用频次高于常用的日二服。有研究比较了风热感冒患儿一日2次分服与一日4次分服银翘散的疗效差异，发现频服疗效更佳[16]。 吴鞠通[2]23方后注所谓“肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法”，阐明了此中机要。 正如前文所论述， 为避免药过病所，银翘散的药量、煎煮法皆从轻，此时若服法失当、服用频次低，往往难达病所。 待病情变化，邪传中下焦，方不对证，更难显效。

5 卫分证验案举隅

患儿李某，男，3岁3个月，2017年9月22日初诊。主诉：发热2天。患儿2天前出现咽痛，发热，咳嗽有痰，服泰诺，热未退。 刻下症：体温38.6℃，咳嗽，咽痛，舌边尖红、苔薄白。诊断：风热初袭、肺卫失宣。治法：辛凉宣透。处方：桑叶6g，金银花6g，连翘12g，淡豆豉9g，荆芥穗5g，防风5g，杏仁5g，薄荷（后下）6g，牛蒡子6g，前胡6g，桔梗6g，生甘草3g，芦根12g，共2剂，水煎服。 第一煎18min，第二煎12min，两次药汁相合，嘱其每次服用50～100mL，每4h服用一次。患者遵医嘱当日服药两次即退热，第二日精神恢复，咳嗽好转。 嘱其再进一剂，一日分3次服用，病愈。

按语：风热病邪犯肺，肺经郁热，气机失宣，见咳嗽；正气抗邪，见发热；咽痛、舌边尖红、苔薄白均为卫分证肺卫热邪郁滞表现，病邪尚未进入气分。 以银翘散加减治疗，以金银花、连翘、桑叶轻宣肺经郁热，薄荷、牛蒡子辛凉宣解，以防风、豆豉、芥穗之辛温解卫表之郁，前胡、桔梗、杏仁宣降肺气而止咳，芦根、生甘草清热生津， 全方共奏轻清宣透之功。 患儿年幼，剂量略小于成人，处方煎煮时间短、少量频服而取效。

6 结语

温病卫分证是由温邪犯肺影响卫气输布而出现的证候，其致病原因常为风热、燥热病邪，基本病机为肺卫郁热、卫气失宣，常以发热、微恶风寒、舌苔薄白欠润、舌边尖红、脉浮数为辨证要点。 本文分析了卫分证与气分证的区别， 强调卫分证属于广义表证，意在强调“在卫汗之可也”[2]158以及“治上焦如羽，非轻不举”[2]153的治疗原则。 温病卫分证治在宣透肺卫郁热，其要点在于选用轻清宣透的花、叶、穗等品，通过“用量轻”和“煎煮轻”，使药力纯入上焦；少量频服，以避免病重药轻。 这一过程中，用药寒凉与温热的分寸感尤为重要。 由于卫分、气分的界限并不明确，苦寒清热之品在卫分证的使用越来越常见，但多数情况下治疗卫分证过用寒凉，清热而不开郁，极易冰伏邪气；另一方面，若将卫分证与伤寒表证混淆，又易妄用辛温，则伤阴助热，导致邪气内陷。

总而言之，卫分证的病因、病位、病机、病变阶段有鲜明特点，这决定了卫分证的治疗原则和遣方用药具有相应的特色，故而需要充分挖掘卫分证的病变实质，掌握临床应用要点，减少失治误治。