影响远端桡动脉穿刺成功率相关因素分析

陈超 朱壹明 孙俊龙 黄抒伟

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

桡动脉作为冠状动脉造影（以下简称冠脉造影）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）介入治疗首选穿刺入径的可行性和优越性已经被广泛认同[1]。 根据2018年“中国大陆冠心病介入治疗注册数据” 显示， 我国行经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 的患者总例数已达91万，其中行桡动脉冠状动脉介入治疗（transradial coronary intervention，TRI）的比例已高达90.65%，有些经验丰富的心脏介入中心甚至达到95%以上[2]。然而，传统经桡动脉冠脉造影（transradial coronary angiography，TRA）的局部血管并发症的风险依然存在，尤其是桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）[3]。 RAO发生率相关报道数据差异很大，Bernat等[4]研究发现其发生率约为3.7%。 此外，使用腕带或压迫器会引起患者手部严重的肿胀不适。 近年来，我院心内科开展远端桡动脉穿刺， 证实经该入径行冠脉介入治疗安全、可行[5]，并且已经将该入径作为默认途径。 但远端桡动脉入径作为一项介入新途径，目前国内外相关研究报道甚少。 因此，本研究首次通过彩色多普勒超声测定了解右侧远端桡动脉内径的特性，并对远端桡动脉穿刺成功率的影响因素进行探讨。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2018年12月至2019年12月拟诊冠心病于我院住院并行冠脉造影检查的患者187例。其中男101例、女86例，年龄48～88岁，平均（69.48±10.96）岁。 本研究通过医院伦理委员会认可，每位患者术前签署知情同意书。 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、颈动脉斑块、心房颤动、吸烟史、饮酒史、高血压、脑梗死、既往远端桡动脉穿刺史，以及低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 高 密 度 脂 蛋 白（high-density lipoprotein，HDL）、甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、肌 酐（creatinine，Ccr）水平等。

1.2 彩色多普勒超声测定远端桡动脉内径 患者取平卧位，手臂自然外展；以带有L11-3线性探头的iE33型彩色多普勒超声仪（荷兰飞利浦公司产品）检测右侧远端桡动脉内径，检测部位位于右手“鼻烟窝”内手舟骨水平。 血管内径即一侧血管内膜到对侧血管内膜的长度。 见图1。

图1 右手“鼻烟窝”处远端桡动脉超声Fig.1 Ultrasound of distal radial artery at the anatomical “snuff bottle” of right hand

1.3 远端桡动脉穿刺 患者平卧于手术台上， 右臂自然放于身侧，手术医生站于右侧。常规消毒铺巾后，再次确认穿刺点；1%利多卡因局部麻醉， 选择20G穿刺针和0.025"导丝，采用Seldinger法于动脉搏动最强处穿刺，如远端桡动脉穿刺失败改为传统桡动脉穿刺；6F动脉鞘置入成功后，动脉内给予硝酸甘油和肝素。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。 计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。 相关分析采用多重线性回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 根据远端桡动脉穿刺成功与否将患者分为两组，性别（P=0.023）、远端桡动脉穿刺史（P=0.000）、LDL-C水平（P=0.006）、远端桡动脉内径（P=0.001）差异有统计学意义。两组年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、颈动脉斑块、心房颤动、高血压病及脑梗死病史， 以及HDL、TG、Ccr水平差异无统计学意义（均P＞0.05）。 见表1。

2.2 总体远端桡动脉内径特点及变化 由远端桡动脉内径频数直方图可见，远端桡动脉内径总体呈正态分布。见图2。平均桡动脉内径为（2.125±0.341）mm，其中男性（2.146±0.359）mm，女性（2.094±0.313）mm，组间差异无统计学意义（t=-1.044，P=0.298）。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.3 穿刺成功率相关因素的Logist回归分析 将年龄、性别、吸烟史、饮酒史、远端桡动脉内径、既往远端桡动脉穿刺史、糖尿病病史、高血压病病史、颈动脉斑块、心房颤动、LDL-C、HDL、TG、Ccr、身高、体重作为自变量，远端桡动脉穿刺成功率作为应变量，进行Logistic回归分析。 设置如下：性别（男性=1，女性=0）、年龄（＜65岁=0，≥65岁=1）、吸烟史（无=0，有=1）、饮酒史（无=0，有=1）、身高（≥170cm=1，＜170cm=0）、体重（≥60kg=1，＜60kg=0）、 血 管 内 径（≥1.8mm=1，＜1.8mm=0）、糖尿病病史（无=0，有=1）、高血压病病史（无=0，有=1）、房颤（无=0，有=1）、脑梗死（无=0，有=1）、既往远端桡动脉穿刺史（无=0，有=1）、颈动脉斑块（无=0，有=1）、Ccr（≥111μmol·L-1=1，＜111μmol·L-1=0）、TG（≥1.8mmol·L-1=1，＜1.8mmol·L-1=0）、LDL-C（≥3.11mmol·L-1=1，＜3.11mmol·L-1=0）、HDL（≥1.04mmol·L-1=0，＜1.04mmol·L-1=1）。 结果显示，远端桡动脉穿刺成功率与远端桡动脉内径呈正相关，与既往远端桡动脉穿刺史、年龄、肌酐水平、合并心房颤动及LDL-C水平呈负相关。 见表2。 此外， 当远端桡动脉内径≤1.5mm时，穿刺成功率明显下降。 见图3。

3 讨论

“鼻烟窝”是位于手腕桡骨侧的凹陷空间，当拇指外展时凹陷明显。 其三角性结构的外侧由拇长展肌和拇短伸肌肌腱组成， 内侧由拇长伸肌肌腱组成，基部由桡骨远端、舟状骨和第一掌骨组成[6]。 桡动脉通过“鼻烟窝”解剖位置后延续为桡动脉背侧支与掌背动脉相连，因此远端桡动脉穿刺又叫做“鼻烟窝”穿刺[7]。 远端桡动脉入径穿刺较传统TRA能够使患者获益更大：（1）患者不需要将前臂旋转为反掌姿势，减少关节疼痛；（2）术后患者可自由转动手腕，不受压迫止血限制；（3）穿刺点位于掌骨上方，可缩短压迫止血时间；（4）降低血管闭塞发生率，可为未来透析、动脉桥手术预留机会；（5）发生RAO时，可用于血管再通；（6）为术者提供更舒适的手术位置，减少术者接收的辐射剂量。

图2 远端桡动脉内径分布图Fig.2 Diameter distribution of distal radial artery

表2 远端桡动脉穿刺成功率相关危险因素分析Tab.2 Analysis of risk factors related to the success rate of distal radial artery puncture

图3 血管内径与穿刺成功率相关性Fig.3 Correlation between vessel diameter and puncture success rate

本研究中患者平均远端桡动脉内径为（2.125±0.341）mm， 男 性（2.146±0.359）mm， 女 性（2.094±0.313）mm，该结果与日本学者研究结果相当[8]。 既往研究显示，患者术前桡动脉直径越小，TRI术中应用的鞘管外径越大，术后RAO的发生率越高。 Uhlemann等[9]研究提示，TRI术中使用5F鞘管的患者总体RAO发生率明显低于运用6F鞘管者；Naito等[8]研究显示，TRI术中使用的鞘管外径比上桡动脉内径，如果比值大于1时术后RAO的发生率则明显升高；Saito等[10]对TRI术后患者进行超声随访，结果显示桡动脉内径与鞘管外径的比值小于1的患者RAO发生率明显高于比值大于1的患者。 本研究发现72.73%远端桡动脉内径大于6F动脉鞘管外径，19.25%远端桡动脉内径大于7F动脉鞘管外径。 我院常规应用6F动脉鞘管及导管，目前随访数据提示， 与桡动脉入径相比， 远端桡动脉入径RAO发生率无明显提升，究其原因可能与远端桡动脉内给予扩张药物后，动脉张力下降、顺应性增加等有关[11]。因此，术中选择6F动脉鞘管或导管、部分患者使用7F动脉鞘管或导管进行介入操作安全可行。

同时本研究发现，远端桡动脉穿刺成功率与远端桡动脉内径呈正相关，且内径小于1.5mm时穿刺成功率显著下降。 因此，术前行远端桡动脉B超检查了解远端桡动脉内径，有助于穿刺入径的选择，提高穿刺成功率。 根据研究结果，本中心不建议远端桡动脉内径小于1.5mm的人群进行远端桡动脉穿刺。此外，B超还能了解远端桡动脉、伴行静脉及桡神经背侧支的走向，从而提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低并发症发生率，但尚无相关文献支持，本中心正在进行该方面的对照研究。

本研究发现，远端桡动脉穿刺成功率与既往远端桡动脉穿刺史、 年龄、 肌酐水平、 合并心房颤动及LDL-C水平呈负相关。分析原因如下：（1）既往远端桡动脉穿刺会对桡动脉结构造成一定的损伤，包括桡动脉内膜撕裂、夹层、血栓等，这些结构及功能的损伤可能会引起桡动脉出现负性重构， 导致血管腔逐渐变窄，甚至闭塞[12-13]，不利于再次穿刺；（2）老年患者皮肤松弛，血管弹性减弱，且较为纤细，而且穿刺时回血也更加缓慢；（3）肌酐升高可以导致血管结构改变，大动脉重构表现为动脉僵硬度增加，小动脉重构则表现为管径缩小，壁腔比值增加[14]；（4）心房颤动时患者可能脉搏短绌，强弱变化较大，将影响操作者的手感。

综上所述，远端桡动脉入径虽然仍属于介入新技术，但是能够提高患者和术者的舒适度，值得临床上更多关注； 远端桡动脉较常规桡动脉内径有所缩小，但基本适合6F动脉鞘管； 远端桡动脉穿刺成功率与远端桡动脉内径呈正相关， 与既往远端桡动脉穿刺史、年龄、肌酐水平、心房颤动呈负相关。 本研究为单中心研究，而且研究病例数有限，今后将会继续扩大样本量，开展多中心研究，进一步探讨远端桡动脉入径介入手术的临床价值。