TJP2 基因突变致进行性家族性肝内胆汁淤积症3 例报告及文献复习

2021-02-26王怡仲

临床儿科杂志 2021年1期

葛婷王怡仲张婷

上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院消化科（上海 200062）

进行性家族性肝内胆汁淤积症（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFⅠC）最早于1969年报道，是一组罕见的异质性常染色体隐性遗传疾病，发病率为1/100000至1/50000[1]。PFⅠC通常在婴儿期或儿童期起病，临床上以严重肝内胆汁淤积为主要特征，多表现为渐进性黄疸、持续性胆汁淤积、瘙痒和生长发育障碍。PFⅠC可引起早发的进行性肝损伤，若未及时治疗，持续的胆汁淤积可迅速导致终末期肝病甚至患儿死亡[1-2]。根据致病基因不同，PFⅠC 可分为1～6型。PFⅠC 1型也称Byler病，是由编码胆小管转运蛋白的ATP8B1基因（定位于染色体18q21）变异所致；PFⅠC 2 型由胆盐外运泵基因ABCB 11（位于染色体2q24）变异引起；PFⅠC 3型由编码多重耐药蛋白3型的ABCB4基因（位于染色体7q21.1）变异引起；PFⅠC 4型由紧密连接蛋白2（tight junction protein 2，TJP2）基因变异引起；2016 年首次报道的PFⅠC 5 型由编码FXR的NR1H4基因（位于常染色体12q23.1）变异所致；PFⅠC 6型由编码肌球蛋白5B的MYO5B基因（位于常染色体18q21.1区域）变异所致。现报告2017至2019年上海市儿童医院诊治的3 例由TJP 2基因变异导致的PFⅠC 4型患儿的临床资料，并复习相关文献，以提高对PFⅠC 4和TJP2变异相关疾病的认识。

1 临床资料

例1，女，1 岁11 月龄，因皮肤黄染1 年余就诊。患儿为G 1 P 1，30 周早产，出生体质量1 800 g，父母非近亲婚配，母孕期和患儿出生时无不良事件，否认家族遗传疾病史。入院体格检查：体温36.9 ℃，心率119 次/min，呼吸22 次/min，血压92/67 mmHg，体质量9.8 kg（P10～P25），身长76 cm（＜P3）；颜面、躯干和四肢皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，手、足心无黄染，双耳尖，眼窝深，心肺无异常；腹软，肝肋下4.5 cm，质软，脾肋下2 cm，质软；四肢肌力、肌张力无异常，神经系统检查无异常。入院后实验室检查：血清总胆红素（TB）70.08 μmol/L，直接胆红素（DB）35.00 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）147 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）112 U/L，总胆汁酸（TBA）203 μmol/L；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）32 U/L。磁共振胰胆管造影（MRCP）无异常。腹部超声示肝肿大。胸片示胸椎无异常。心脏超声未见异常。见表1。

例2，男，4月龄，因皮肤黄染1周余就诊。患儿为G1P1，足月顺产，出生体质量3 260 g，父母非近亲婚配，母孕期和患儿出生时无不良事件，否认家族遗传疾病史。入院体格检查：体温36.6 ℃，心率132次/min，呼吸30次/min，血压82/50 mmHg，体质量7.9kg （P75～P90），身长68.5 cm（＞P97）；颜面、躯干和四肢皮肤轻到中度黄染，巩膜中度黄染，手、足心无黄染，无特殊面容；心肺无异常；腹软，肝肋下3 cm，质软，脾肋下未及；四肢肌力、肌张力无异常；神经系统检查无异常。实验室检查：TB 199.66 μmol/L，DB 119.00 μmol/L，ALT 68 U/L，AST 98 U/L，TBA 203 μmol/L，GGT 25 U/L。腹部及盆腔增强CT未见明显异常。胆道MRⅠ及MRCP未见明显异常。腹部超声提示肝胆系统未见明显异常。胸片胸椎正常。心脏超声未见异常。见表1。

例3，男，2 个月15 天，因皮肤黄染2 月余就诊。患儿为G 1 P 1，足月剖宫产，出生体质量3 950 g，父母非近亲婚配，母孕期和患儿出生时无不良事件，否认家族遗传疾病史。入院体格检查：体温36.5 ℃，心率128次/min，呼吸40次/min，血压83/46 mmHg，体质量5.9 kg （P25～P50），身高46 cm（＜P3）；颜面、躯干和四肢皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，手、足心无黄染，无特殊面容；心肺腹无异常；四肢肌力、肌张力无异常；神经系统检查无异常。入院实验室检查：TB 60 μmol/L，DB 50 μmol/L，ALT 158 U/L，AST 110 U/L，TBA 130 μmol/L，GGT 21U/L。腹部超声示肝胆系统未见明显异常。上腹部MRⅠ及MRCP未见明显异常。胸片胸椎无异常。心脏超声未见异常。

表1 3例PFIC 4患儿临床特征

因患儿表现为持续性黄疸、胆汁淤积、GGT 正常或偏低，提示低GGT 胆汁淤积症。为进一步明确病因，经医院医学伦理审核，并征得父母知情同意后，行遗传性肝病基因包（含396 个已报道和遗传性代谢性肝病相关的基因）外显子基因检测。结果显示，3 例患儿均发现TJP 2基因复合杂合变异（表1），例1 变异位点为c.2448+1 G＞C 和c.2639 delC（p.T880Sfs*12）[3]，例2为c.1973delG （p.R658Kfs*8）和c.3001C＞T （p.R1001*），见图1，例3为c.2909G＞A（p.Arg970Gln）和c.3407+3A＞G（p.?），见图2。3例患儿的复合杂合变异均分别遗传自父母（均为杂合状态）。例1 的c.2448+1 G＞C 位于16 号外显子的剪切位点，c.2639delC（p.T880Sfs*12）为移码变异，导致mRNA 转录在17 号外显子终止；例2 的c.1973 delG（p.R658Kfs*8）为移码变异，c.3001C＞T（p.R1001*）为无义变异；例3 的c.2909 G＞A（p.Arg 970 Gln）和c.3407+3 A＞G（p.?）可能影响mRNA 剪接。未发现ATP 8 B 1、ABCB 11、ABCB 4、NR 1 H 4等与PFⅠC相关的基因变异。

结合临床及基因检测结果，3例患儿诊断为PFⅠC 4型。予口服熊去氧胆酸25 mg/(kg·d)、复方甘草酸片2.5 mg/(kg·d)、维生素K、维生素A、维生素D、维生素E治疗。住院期间肝酶指标逐渐下降，黄疸好转，但胆汁酸仍有反复波动。出院后其中1例女性患儿定期随访中，目前肝酶指标正常，黄疸消失，但胆汁酸仍有波动，生长发育指标已达同龄儿童水平。余2 例患儿未定期随访，未能追述到患儿的进一步情况。

2 讨论

图1 例2 患儿及父母TJP2 基因Sanger 测序图

图2 例3 患儿及父母TJP2 基因Sanger 测序图

PFⅠC 4 型患儿出生后不久发病，γ-GT 正常，胆汁淤积明显，迅速发展成肝硬化，患肝细胞癌的风险增加。TJP2基因位于9号染色体的长臂上，编码TJP2蛋白，也称为zona ocdudens 2（ZO-2）[4]。TJP2蛋白是细胞间紧密连接复合体的重要组成部分，在细胞-细胞间许多位点上连接，与膜蛋白和细胞骨架蛋白相互作用，形成细胞间的紧密连接，也称闭锁小带。研究证实，TJP2变异可导致严重的胆汁淤积性肝病[2]。日本科学家在2014年首次报道12例严重胆汁淤积性肝病患儿携带多种TJP2基因纯合变异导致PFⅠC，并归类为PFⅠC 4[5]。这些基因变异导致TJP2蛋白定位失败，紧密连接结构破坏，毛细胆管中的胆汁成分渗漏进入肝实质，引起胆汁淤积。电镜下发现，存在TJP2基因变异的PFⅠC 4 患儿肝细胞间的紧密连接变长并缺少密集的闭锁小带[6]。此外，有研究报道，TJP 2变异儿童在不同年龄阶段可能会出现不同程度的肝酶、胆汁酸升高和先天性肝纤维化，甚至进展为肝细胞癌[7-8]。已有报道3 例携带TJP 2变异的儿童肝癌患者，均表现为新生儿期黄疸及正常范围的GGT，提示由PFⅠC 4进展为肝癌[9-10]。本研究小组于2019年报道1例由TJP 2复合杂合变异引起的PFⅠC 4 儿童病例[3]。本文总结包括2019 年已报道的1 例以及其后2 例新诊断的TJP2基因复合杂合变异导致的PFⅠC 4患儿的临床特征，显示3例患儿均为婴儿期起病，存在黄疸、胆汁酸升高，表现为肝内胆汁淤积症和正常范围的GGT，其中2 例患儿存在生长发育落后。基因检测发现3 例患儿存在不同位点的TJP 2基因复合杂合突变。最新研究显示，TJP 2基因变异也可引起晚发型的成人PFⅠC 4[11]。

研究证实，TJP 2变异导致的疾病具有明显异质性，与多种肝脏内和肝脏外的疾病相关。检索PubMed 关于TJP 2变异引起儿童疾病的文献，已有多个研究报告引起儿童严重肝脏疾病的TJP2纯合变异（表2）。2003 年报道在家族性高胆烷血症（familial hypercholanemia，FHC）的阿米什后裔患者中发现TJP 2变异[12]。FHC 是非典型的肝脏疾病，通常表现为血清胆汁酸显著升高，其余肝功能指标多正常，临床表现上患者多数有瘙痒、脂溶性维生素缺乏的表现。TJP2基因变异导致严重的肝脏疾病，同时还可伴有一些明显的肝脏外的病变。有研究证实，TJP 2变异与遗传性耳聋有关[13-15]。一项韩国人群研究发现，TJP 2基因变异可导致常染色体显性遗传性非综合征型耳聋（autosomal dominant non-syndromic hearing loss，ADNSHL）[15]。也有研究显示，TJP2的过表达和年龄相关的进行性非综合征性听力损失相关[13]。另外，在妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ⅠCP）成年患者中也发现了TJP2的杂合变异[16]。这些研究提示TJP 2变异临床表型的多样性。动物研究表明，缺乏ZO-2 蛋白导致小鼠早期胚胎致死，提示器官和物种之间的连接复合体的冗余度存在差异[17]。