心肌超声造影对冠心病经皮冠脉支架术的效果评价*

刘学彬 覃夏川 刘涛 邓建平 陈华平 何兴华 苏军 杨姣

(南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院 1.超声科;2.心内科;3.CT室，四川 南充 637000)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是指冠脉内粥样硬化斑块形成，逐步进展最终导致冠脉发生器质性狭窄或闭塞，冠脉内血流通过受阻，引起心肌供血不足，导致心肌缺血或坏死，进而引起心肌功能障碍的一类心脏疾病[1]。再灌注治疗的关键是最大限度缩短发病至再灌注的时间，缺血心肌再灌注恢复越及时，拯救的心肌就越多，患者预后就越好[2]。随着超声图像质量和技术的发展，目前超声心动图已成为评估心血管疾病的首选无创检查方法[3]，但由于存在肺气干扰等原因导致超声检查时心内膜显示不清楚，以致对心肌梗塞的诊断阳性率较低。超声造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)能增强对比度，已在较多领域开展[4]，并受到临床和影像医生的重视，其临床应用的相关指南及专家共识被不断更新[5]，有研究显示，心肌超声造影(Myocardial contrast echocardio-graphy,MCE)可用于评估心肌的微血管灌注[6-10]。本研究通过MCE对我院收治的90例冠心病经皮冠脉支架术患者的效果评价，探讨MCE在冠心病经皮冠脉支架术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般材料 回顾性分析2018年1月～2019年9月我院收治进行冠脉介入术的90例冠心病患者作为研究对象，患者一般资料，见表1。入选标准: ①疑诊急性心肌梗死，有胸痛或胸闷症状。②通过胸部X线摄影，心电图和血清心脏生物标志物等检查，提示心肌缺血或心肌梗死，并进行临床观察后，筛选出可进行超声心肌造影检查者。③MCE检查前未行经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)治疗或冠脉搭桥手术患者。排除标准：①心房颤动、严重心律失常、肥厚性心肌病、风湿性心脏瓣膜病。②严重呼吸道疾病、肝肾功能不全、免疫系统疾病或恶性肿瘤。③对超声增强剂Sono Vue过敏者。本研究对象均知情同意，了解配合检查的相关内容，并经医院伦理委员会批准(2020年审(047)号)。

表1 90例患者一般资料

1.2 仪器及检查与观察方法

1.2.1 仪器与检测方法 使用PhilipsEpiq 7C 彩色多普勒超声诊断仪(s5-1 探头，频率1～5MHz)；超声增强剂采用博莱科公司生产的声诺维(Sono Vue)。使用前将5mL生理盐水注入Sono Vue冻干粉末中，摇动混匀。观察患者常规超声下心脏的节段性运动；超声造影过程中低机械指数被应用(MI<0.1)。用标准21G套管针穿刺患者肘静脉建立通道，振荡混匀超声增强剂后立即抽取2.4mL快速团注，随即行生理盐水5mL冲洗。嘱患者平卧位，平静呼吸，待右心腔、左心腔、心肌充分填充后，点flash破坏心肌内增强剂微泡，显示心肌内增强剂微泡再充盈过程。存取闪烁后10个心动周期的电影回放、存盘。分别储存病人心尖四腔、二腔和长轴图像数据供分析。

1.2.2 二维左室节段性图像分析 由两名超声医师进行独立分析，采用美国心脏超声学会的左室17节段划分法对于室壁进行节段性运动评分：1分为运动正常;2分为运动减弱;3分为运动消失或无运动; 4分为反向运动或矛盾运动;5分为室壁瘤形成[7]。

1.2.3 MCE图像分析 由两名超声医师进行独立分析，超声造影模式下对室壁进行节段性运动评分，方法与二维超声一致。声学造影评分标准：①回声均匀增强，表示灌注良好。②回声稀疏不均匀，提示心肌灌注减弱。③充盈缺损表示心肌无灌注[8]。

1.2.4 超声节段对应冠脉 左前降支供血区：基底段前间隔、中间段前间隔、心尖段后间隔、心尖段侧壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中间段前壁、基底段前壁;左回旋支供血区:基底段后壁、中间段后壁、中间段侧壁、基底段侧壁;右冠状动脉供血区:基底段后间隔、中间段后间隔、基底段下壁。

1.2.5 经导管冠状动脉造影 以经导管冠脉动脉造影结果作为评价金标准。冠脉狭窄程度以冠脉处血管直径减少的百分数表示,分为冠状动脉未见病变(狭窄程度<50%)、冠状动脉狭窄(50%～75%为轻度狭窄,76%～90%为中度狭窄,91%～99%为重度狭窄)。

1.2.6 随访造影 患者在进行冠脉支架术后3～7天内行超声造影，术后半年再行冠脉造影及超声造影。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 纳入研究的90名患者中，18例冠脉造影检查结果未见明显异常，72例冠脉造影阳性，单支病变15例，前降支12例，回旋支3例；双支病变18例，前降支合并回旋支15例，前降支合并右支3例；三支病变39例。进行PCI患者共52例，术后3～7天进行超声造影患者46例，有5例因病情尚不稳定未行超声造影检查，有1例患者家属拒绝行超声造影检查。术后半年随访，冠脉造影及超声造影患者23例，未行冠脉造影患者6例，未行超声造影患者10例，未行冠脉造影及超声造影患者3例，死亡或失访患者4例。

2.2 术前超声检查结果

2.2.1 二维超声检查结果 90例患者共有1239(81.0%)个节段可见，72例冠脉造影异常患者中，967(79.0%)个节段可见，其中514个节段提示运动异常，385个节段运动减弱,129个节段运动消失或无运动；提示左前降支病变供血的心肌节段302个,右冠状动脉病变供血的心肌节段136个,左回旋支病变供血的心肌节段76个。18例冠脉造影正常患者中，245(80.0%)个节段可见，均未见明显运动异常。

2.2.2 MCE结果 90例患者经MCE共有1454(95.0%)个节段可见，72例冠脉造影异常患者中，1151(94.0%)个节段可见，752个节段提示运动异常，优于二维超声检查结果(P<0.05)，其中566个节段运动减弱,186个节段运动消失或无运动；提示左前降支病变供血的心肌节段442个,右冠状动脉病变供血的心肌节段199个,左回旋支病变供血的心肌节段111个。677个节段提示灌注异常，高于二维超声结果(P<0.05)。18例冠脉造影正常患者中，275(89.8%)个节段可见，仅33个节段提示运动减弱,未见节段运动消失或无运动。

2.2.3 超声与冠脉造影图像对比 超声与冠脉造影对比，474个节段灌注良好(图1)，428个节段提示心肌灌注减弱，249个节段提示心肌无灌注。超声及冠脉造影检查正常与异常表现，见图1、图2。

图1 超声及冠脉造影检查正常表现

图2 超声及冠脉造影检查异常表现

2.2.4 冠脉造影对照 左前降支病变供血的心肌节段576个,右冠状动脉病变供血的心肌节段126个,左回旋支病变供血的心肌节段228个。按心肌范围划分,心尖段心肌节段270个,基底段心肌节段240个,中间段心肌节段261个。超声造影提示异常运动合并灌注减弱752个,与冠脉造影吻合率80.9%(752/930)，两者结果比较无明显差异(P>0.05)。

2.3 术后随访

2.3.1 术后3-7天随访比较 在完整随访的23例中，PCI术中冠脉造影提示391(100%)节段可见，均提示冠脉管径通畅。术后3-7天内行超声造影，二维超声提示280(71.6%)节段可见，其中21节段提示运动异常，15节段运动减弱，6个节段运动消失或无运动；提示左前降支病变供血的心肌节段12个,右冠状动脉病变供血的心肌节段5个,左回旋支病变供血的心肌节段4个；MCE 23例随访中共有370(94.6%)节段可见，42节段提示运动异常，与二维超声结果差异有统计学意义(P<0.05)，其中30节段运动减弱,12节段运动消失或无运动。39节段提示灌注异常，与二维超声结果差异有统计学意义(P<0.05)。MCE与冠脉造影结果差异无统计学意义(P>0.05)，见图3。

图3 完整随访23例术后3-7天结果比较

2.3.2 术后6个月随访 23例患者术后6个月进行冠脉造影检查，提示支架后再狭窄患者8例,共103个节段提示运动异常。二维超声提示301(77.0%)节段可见，其中49节段提示运动异常，35节段运动减弱；14个节段运动消失或无运动；提示左前降支病变供血的心肌节段30个,右冠状动脉病变供血的心肌节段13个,左回旋支病变供血的心肌节段6个。MCE提示375(95.9%)个节段可见，92个节段提示运动异常，与冠脉造影结果差异无统计学意义(P>0.05)，与二维超声结果差异有统计学意义(P<0.05)，其中70节段运动减弱,22节段运动消失或无运动。88节段提示灌注异常，与二维超声结果差异有统计学意义(P<0.05)，见图4。

图4 完整随访23例术后6个月结果比较

3 讨论

目前对于心肌梗死的诊断主要是经导管冠脉造影，在临床上，冠状动脉造影显示其直径狭窄>50%就提示有血流动力学意义。超声造影新技术的应用越来越受到临床医生和影像医生的重视，增强剂微泡大小类似红细胞，故可以作为微血管的指示剂来评估微血管的完整性及其病理生理变化。有研究发现超声心肌造影预测缺血心肌恢复的价值与MRI相似[9]，MCE诊断冠脉疾病的敏感性和特异性与SPECT相似[10-11]。相对于SPECT和MRI而言，MCE能实时动态观察并可重复进行，同时超声造影对患者并不存在心肾功能的负担，没有辐射的伤害，甚至更加廉价便捷等优点。我们的研究中，MCE诊断冠心病心肌梗塞的结果与冠脉造影吻合率达81%。

以往日常工作中，通常应用二维超声心动图判断室壁节段运动从而诊断心肌梗塞，但是由于部分患者肥胖、肺气干扰等情况，造成了部分节段特别是心尖难以显示，降低了诊断的准确率和可靠性。MCE通过增强心腔显影能更好的识别心内膜边界，显示室壁厚度和更加准确的评估左室射血分数，对室壁节段运动功能的评估更加准确、可靠，其显示率可达98%[12]，大于常规二维超声检查。研究显示，MCE 检查的心肌缺血节段与冠脉造影显示的阻塞血管梗死程度一致，可对心肌微循环灌注能力进行定量和定性评价,同时可结合心肌局部活动情况进行动态观察,评价心肌微循环完整性及存活心肌程度[13-18]，本结果也得到了进一步证实。目前研究认为，MCE为一敏感、安全、可在短期内反复注射增强剂以有效地判断心肌灌注的优势技术[19]，可作为疑似急性心肌梗死患者的常规检查手段[20]。本研究显示，MCE检查效果明显优于常规心脏二维超声检查，并与冠脉造影结果相近，且无射线损伤，可作为常规的检查手段对冠脉介入患者进行评估。

在术后3～7天的随访中，我们发现MCE检查的准确性高于二维超声，但术后MCE和PCI差异存在统计学意义(P<0.05)，我们理解的是MCE反映的是心肌微血管灌注的障碍，虽然冠脉造影提示主干通畅，但是其并不能显示心肌组织的微血管情况，MCE更能准确反映微血管的情况。在半年后8例复发患者中，MCE准确性与冠脉造影一致，能准确提示患者的缺血位置和范围，为进一步治疗提供了重要的临床依据。本研究的局限性在于研究样本较少，且术前患者都是临床高度怀疑心肌梗死者，可能存在一定的偏倚。另外，研究没有加入核素心肌成像的检查对比，以待后续研究进一步充实、完善、提高。

4 结论

MCE诊断冠心病患者心肌梗塞的准确率明显高于二维超声，极大地提高了诊断的阳性率及图形质量，且与经导管冠脉造影结果接近。相对于冠脉造影，MCE在微血管的显示上具有明显优势，在冠脉介入术后的短时间内MCE能够更敏感地发现异常心肌，相对于二维超声具有更高的敏感性与特异性，可作为冠心病经皮冠脉支架术效果的评估手段。