基于立体MDT模式引导下2型糖尿病患者临床护理路径的构建与应用*

张润 刘静 骆昌全 罗玲华 陈婷 周明华 袁云华

(泸州市人民医院，四川 泸州 646000)

1 对象与方法

1.1 横断面调查

1.1.1 对象与标准 采用便利抽样法选择2018年1月～11月在我院内分泌科接受住院治疗的80例T2DM患者作为横断面调查对象。纳入标准：①年龄18～65岁。②符合WHO诊断标准的T2DM患者[4]。③无语言沟通障碍者。④常年居住在本地区者。⑤自愿参加并签署知情同意书者。

1.1.2 调查工具 采用慢性病住院患者需求量表[5]与Kolcaba舒适状况量表(General Comfort Questio-nnaire，GCQ)[6]作为本研究横断面调查工具，通过横断面调查患者在入院时、住院期间、出院前1 d 的护理需求、满意度及舒适状况。

1.1.3 调查方法 由经过统一培训的研究人员进行问卷现场发放与回收，首先向患者解释内容、目的及填写方法，患者同意后方可进行调查；尽量使患者独立完成问卷，如因各种原因无法填写，则向患者念读，禁止使用暗示性语言。

1.2 构建基于立体MDT模式引导下T2DM患者护理路径

1.2.1 检索相关数据库 确定检索词，检索中文数据库(CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP数据库)与外文数据库(PubMed、Embase、MEDLINE、Science Direct、OVID、The Cochrane Library)以及DM诊治指南[7]，查阅相关文献，初步构建立体多学科T2DM患者临床护理路径管理协作人员架构体系。

1.2.2 组建立体多学科T2DM患者临床护理路径管理协作人员架构 查阅国内外慢性病防治文献及借鉴多学科团队管理模式，组建一支以患者为中心；以内分泌科医生、糖尿病专科护士、护理专家、护理部主任及专职营养师团队为核心成员；以心理、康复、糖尿病足病等医生，相关科室联络护士以及信息管理员及社区、医联体为外围成员的立体多学科交叉人员架构体系。根据不同工作事项的要求，明确核心成员、外围成员在不同协作事项中的职责，具体事项均按业务分管范畴进行，见图1。

中华民族从来就不缺乏担当精神、牺牲精神。所有这些“挖战壕，埋葬死者，运送伤员，制造和运输弹药，修理坦克飞机和被炸毁的机场”的华工们，让“欧洲人腾出人力去对抗以德国为首的侵略者”。而这些为一战结束作出了贡献的中国劳工，却一直被忽视，他们的功绩淹没在历史深处。为结束第一次世界大战而作出牺牲的中国劳工，为中国成为战胜国作出了贡献，客观上改变了中国自晚清以来在国际事务中被边缘化的状况，扩大了中国在世界事务中的话语权。中国成为第一个国际组织“国联”的创始成员国，并以战胜国收回了德国等在中国取得的一些权益，包括工厂等，废除了一些对中国的不平等条约，得到了一些特殊赔偿。

图1 立体多学科T2DM患者管理协作人员架构体系

1.2.3 制定T2DM患者护理路径相应制度与规范 制定T2DM患者护理路径及入径标准[8]；组建医院MDT专家库；实施护理部三级与科室三级相结合的三级双路径质量管控[9]；实施个案管理，制定院内随访共识，建设随访体系。

1.2.4 T2DM患者临床护理路径的基本框架与构建

1.2.4.1 T2DM患者临床护理路径基本框架 以护理程序为临床护理路径理论基础，采用患者舒适状况量表、住院患者需求量表、患者住院满意度调查表对T2DM患者进行横断面调查，分析T2DM患者需求与护理服务存在的差异及患者住院舒适状况。以横断面调查分析结果作为T2DM患者临床护理路径基本框架构建的临床实践依据，从入院、住院、出院三个阶段分别采取相应的措施，以实现患者需求为导向、改善患者舒适状况、提高患者满意度为目标，初步构建T2DM患者临床护理路径基本框架，见图2。

图2 T2DM患者临床护理路径基本框架

1.2.4.2 以时间为横轴，建立T2DM患者临床护理路径及具体实施内容 分为3个阶段：第1阶段为入院日(入院第1日)；第2阶段为住院日(住院2～3日、住院4～15日、出院前1日)；第3阶段为回访日(出院后第1～3日、出院后第1～3个月)。第1阶段按照“首因效应”+“531”原则+“接待6S”原则+实施“Cicare”沟通模式[10]与患者建立起彼此的信任关系，帮助患者建立良好积极的心理状态。第2阶段以患者的住院需求为导向，提供个性化护理服务。第3阶段通过“互联网+个案管理”模式对T2DM患者进行定期随访，做好患者的延续性护理，见图3、表1。

表1 T2DM患者临床护理路径具体实施内容

图3 T2DM患者临床护理路径

1.3 基于立体MDT模式引导下T2DM患者临床护理路径的实证研究

1.3.1 研究对象 研究人员根据纳入与排除标准及患者的参与意愿对2019年1～11月在我院内分泌科接受住院治疗的T2DM患者进行筛选，对同意参加研究的患者进行研究目的、方法及意义的解释，经患者本人同意之后签署知情同意书，且通过医学伦理委员会的批准，确定研究对象。根据统计学多变量分析的要求，参考王家良主编的《临床流行病学》中多因素分析的样本含量估计方法，样本含量至少为研究因素的5～10倍，并考虑20%的失访率，最终确定研究对象为120例。

1.3.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合WHO诊断标准的T2DM者；年龄18～65岁；具有正常沟通交流能力；自愿参加并签署知情同意书者。排除标准：患有神经、精神疾病或服用镇静类药物；存在语言沟通障碍，无法配合本研究者。

1.3.3 分组方法 采用随机数字表法，参考人民卫生出版社出版的《临床流行病学》(第三版)，对纳入的120例患者进行随机分组，将尾数为单数的随机数字对应序号的患者分为试验组，双数为对照组，每组各60例。两组患者在性别、年龄、病程、婚姻状况、文化程度等基线资料，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

1.3.4 研究团队 本研究组建了一支涵盖护理部、临床科室、医技科室、信息管理科等核心成员的立体多学科交叉人员团队。其中，正高职称2人，副高职称3人，中级5人，初级10人，团队成员职称结构合理，长期从事临床及管理工作，具有扎实的理论与实践基础，专业技术与协作能力强，为开展T2DM患者临床护理路径管理及科研工作积累了丰富的经验。

1.3.5 实施干预 给予对照组患者实施常规干预方式，包括入院宣教、住院期间护理常规(病房环境、密切观察生命体征、用药指导、饮食护理及心理支持)及出院健康指导。试验组患者在对照组基础上采用基于立体MDT模式引导下T2DM患者临床护理路径干预方案。

1.3.6 观察指标 ①慢性病患者护理需求量表：包括健康教育、护理技术支持、疾病管理、健康促进和心理社会支持5个维度，共27个条目，为自评式量表。采用Likert 5级评分法，按照患者需求程度(非常不需要、不太需要、不需要、需要、非常需要)分别计1～5分，总得分范围为27～135分，患者测评得分越高代表其对护理需求越高。调查表总体Cronbach’s α系数为0.93，各维度 Cronbach’s α系数为0.70～0.89，具有良好的内部一致性。②Kolcaba舒适状况量表(GCQ)；共28个项目，包括生理、心理精神、环境、社会支持4个维度。采用Likert4级评分法，正性题目共10题，1表示非常不同意，4表示非常同意。负性题目共18题，1表示非常同意，4表示非常不同意。分数越高说明越舒适。调查表总体Cronbach’a系数为0.92，各维度的Cronbaeh’a系数为0.85，具有较好的内在一致性。③住院患者满意度调查表(patient satisfaction questionnaire，PSQ)[11]参考国家卫生部《医院评审标准》中规定的“等级医院护理质量住院患者对护理工作满意度调查表”。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用2检验，用频数、构成比描述，服从正态分布的计量资料采用t检验，用均数±标准差表示，不服从正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距M(P25～P75)描述；检验水准α = 0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM患者住院需求及满意度、舒适度调查研究结果

2.1.1 人口社会学资料 本研究横断面调查共纳入80例T2DM患者，共发出调查问卷80份，回收80份，有效问卷为80份，问卷有效率为100%，见表2。

表2 80例T2DM住院患者人口社会学资料(n=80)

2.1.2 T2DM患者住院护理需求及满意度情况 通过调查80例T2DM患者住院护理需求及满意度结果显示，入院时，对心理社会支持护理需求最高(62.3%)；住院期间，对疾病管理护理需求最高(62.6%)；出院前1 d，对健康教育护理需求最高(66.3%)，入院时、住院期间、出院前1 d心理社会支持满意度均为最低，分别为64.8%、63.7%、59.8%，见表3。

表3 T2DM患者各维度护理需求及满意度情况

2.1.3 T2DM患者舒适状况 通过调查80例T2DM患者住院舒适状况结果显示，生理舒适度最高(56.3%)；心理精神舒适度最差(13.8%)，见表4。

表4 T2DM患者舒适度情况[n(×10-2)]

2.2 基于立体MDT模式引导下T2DM患者护理路径的实证研究结果

2.2.1 两组患者基线资料情况 实证研究共纳入120例T2DM患者，其中对照组60例，试验组60例。在试验研究过程中，两组患者均未存在不合作、中途失访、意外死亡等情况，参与率为100%。最终完成本研究的患者为120例，对照组和试验组各60例。两组患者在性别、年龄、病程、婚姻状况、文化程度等基线资料，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者基线资料情况比较[n(×10-2)]

2.2.2 两组患者舒适状况得分比较 试验组患者舒适状总分及生理、心理精神、社会支持三个方面舒适状况得分均高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者舒适状况得分比较分)

2.2.3 两组患者护理满意度比较 试验组患者工作态度、健康教育、心理指导满意度得分及总分均高于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者护理满意度比较分)

3 讨论

任何环节的不畅都会影响患者对整个就医过程的评价[12]。实施高质量临床护理作为实施整体护理的首要环节，已成为改善护患关系，提高患者满意度的关键所在。调查数据显示，虽然对每位T2DM患者均进行了健康教育，但患者对宣教知识的知晓率仍不足60%[13]，满意度不足84.9%[14]。DOU K等[15]研究显示，开展以护士为主导的T2DM患者管理，能更有效地促进患者生存质量的改善。但是现阶段我国患者的住院需求形势非常严峻，医院的床位资源及服务能力相对有限，加之各病区缺乏护理模式指导护理实践的评价和监控，一次性灌输内容太多或时机选择不佳，难以为患者提供主动、连续的护理，因忽视了患者不同时期的需求而造成患者出现了不同程度的心理应激反应[16-17]。国内外经验表明[18-19]，相对于国外已经较为成熟的T2DM患者临床护理路径实施经验，国内T2DM患者的临床护理路径的实施尚在实践和探索阶段，缺乏统一而清晰的管理模式。本研究通过横断面调查发现，不同住院时段T2DM患者的需求存在差异，入院时对心理社会支持护理需求最高，住院期间对疾病管理护理需求最高，出院前1 d对健康教育护理需求最高，而心理社会支持满意度均为最低。表明随着人们对医疗卫生服务的需求与日俱增，患者越来越注重就医体验，在追求治疗效果的同时，更加注重人文关怀、心理精神支持。

近年来，MDT已成为一种逐渐被推广的医学诊疗模式，国内外很多医院已开始运行多学科协作，并证明了其应用的必要性、合理性[20]。在美国和英国的肿瘤治疗指南中，指明肿瘤治疗的首选模式就是多学科协作[21]。本研究基于立体MDT引导下，以患者的护理需求及舒适状况为导向，将入院指导、专科护理、出院指导等整体护理内容，通过“首因效应、‘531’原则、‘6S’接待原则、‘Cicare’沟通模式、宣教‘3+1+1’原则”，构建T2DM患者的临床护理路径。通过组建立体MDT团队，整合现有护理资源，加强护理人员能力培养，并根据科室的实际情况，调整实施方案，优化流程，使T2DM患者临床护理路径实践管理更具系统性、计划性，以提高临床护理路径实践的实效性。同时通过采用三级双路径质量管控手法，全程把控临床护理质量，使T2DM患者临床护理路径管理规范化、同质化，以提高临床护理路径实践管理的有效性。本研究通过基于立体MDT模式引导下T2DM患者临床护理路径对护理服务系统中的资源配置与流程进行优化，试验组患者的舒适状况(环境除外)优于对照组(P<0.05)，这与Hempler NF等[22]的研究结果的相似，表明该临床护理路径可在一定程度上改善患者的舒适状况，促进患者的康复。此外，试验组患者的满意度总分高于对照组(P<0.05)，与Andrew Maine等[23]的研究结果相一致。表明该临床护理路径可在一定程度上提高患者就医体验满意度，进一步升华优质护理内涵，将患者引向更好的康复结局。

4 结论

本研究基于立体MDT模式引导下，创新性构建T2DM患者临床护理路径，对临床护理的需求、时机和内容进行针对性的调整，并实施阶段性、多样化的护理实践，实现了临床护理资源的合理配置，保证了临床护理质量，促进整体护理向更深层次发展，一定程度上升华了优质护理内涵，将患者引向更好的康复结局。