男性生殖器和会阴部paget病40例的手术方式选择

杨龙雨禾 邱学德 王跃强 张贵福

(1.昆明医科大学第二附属医院男性科，云南 昆明 650032；2.红河州第一人民医院泌尿外科，云南 蒙自 661000)

乳外Paget病(Extramammary Paget Disease, EMPD)又名湿疹样上皮癌。临床早期表现为湿疹样皮损，病理切片内有大而淡染异常细胞(Paget细胞)，是一类特殊癌，一般进展缓慢，逐渐扩散。随访2013年1月～2014年4月于昆明医科大学第二附属医院男性科收治的20例会阴部Paget病患者，我们发现尽管术中观察已完全切除病损组织，但复发率仍高达25%(5/20)，其中两例术后半年出现淋巴转移，行姑息治疗后，分别于2014年10月和12月死亡。通过总结以往经验，我们采用区域标记，广泛切除的方法治疗EMPD取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月～2019年3月在昆明医科大学第二附属医院收治的生殖器和会阴部Paget病患者共40例，年龄61～89岁，平均(70.51±11.16)岁，无特殊化学物接触史，其中高血压30人，糖尿病4人，其余无特殊疾病史。32例患者病程初期为皮肤瘙痒，刺痛，在外院诊断为皮炎或湿疹，后经治疗未见好转到我科治疗；4例患者在外院确诊后转入我科；4例患者无明显症状，发现会阴部病变未经治疗，病损范围扩大，累及阴茎、阴囊后到我院就诊。入院时生命体征均平稳，常规检查正常。自发病来到我院就诊时，病程为3～38月，平均(12.95±13.06)月，皮损面积与病程有关，最小约2×3cm，最大约10×15cm，平均[(5.16±1.27)×(7.80±2.34)]cm与周围皮肤分界不清。30例查体未见腹股沟淋巴结肿大，10例可触及肿大淋巴结，影像学资料均未提示腹股沟淋巴结异常。6例出现阴茎根部破溃，附近皮肤变黑坏死；34例皮肤未出现破溃。术前取部分病损皮肤送病理检查，或有外院病理检查结果，证实为Paget病后行手术治疗。

1.2 手术方式

1.2.1 术前1周备皮，每日用碘伏清洗患处，减轻炎症反应。患者取常规平卧位，以病灶边缘向外2cm广泛切除皮肤，深度达到皮肤深筋膜、睾丸鞘膜、阴茎白膜。在切除前，与病理科协调，组织被划分成预定的节段，分别进行冰冻切片以指导附加切除。根据伤口的大小和位置使用湿敷料，同时在接下来的24～48小时内迅速复查标本。如果仍有阳性边缘，则进一步切除相应的皮肤段。一旦确定了边缘阴性，就进行延迟的复合伤口闭合。考虑到此前有病例出现体检和影像学检查均提示淋巴结阴性，但术后出现淋巴结转移，与患者及家属沟通后，术中同时各取双侧腹股沟淋巴结行活检。其中6例(15%)患者病损较小，直接行一期缝合；10例(25%)创面较小，且位于阴茎或阴囊附近，利用阴囊延展性，使用邻近带蒂皮瓣直接覆盖，见图1。20例患者(50%)在病损广泛切除后形成较大创面，则使用中厚皮移植来修复创面，见图2。4例病程较长的患者(10%)，病灶完全切除后，中厚皮片无法覆盖全部创面，此时则采用股内侧皮瓣移植修复创面，见图3。

图1 病损范围不大，且位于阴茎或阴囊附近，创面较小时可利用阴囊延展性，使用邻近带蒂皮瓣直接覆盖

图2 切除病损后创面较大，使用中厚皮移植来修复创面。

图3 病灶完全切除后，中厚皮片无法覆盖全部创面，采用股内侧皮瓣移植修复创面

1.2.2 皮瓣设计、切取与移植 以髂前上棘与股内髁为连线，在连线中段 1/3 处采用超声多普勒探及股动脉皮支在股内侧皮肤搏动点，以该点为皮瓣设计中心，皮瓣设计外形同会阴皮肤缺损创面，皮瓣面积略大于皮肤缺损 0.5 cm。皮瓣切取范围：前侧不超过大腿前正中线，上端不超过上 1/4，下端不超过下 1/4，内侧不超过大腿内侧缘。先切开皮瓣外侧缘，沿穿支逆行解剖分离血管束达股动脉干，并将隐神经股内侧皮支或股内侧皮神经带入皮瓣内，确认皮瓣血运后，在供瓣区和会阴区之间皮下做一隧道将皮瓣转移至会阴区创面，与会阴周围皮肤缝合形成新的阴囊，容纳睾丸、精索。

1.2.3 大腿内侧供瓣区修复 切取皮瓣较小，供瓣区直接拉拢缝合关闭；切取皮瓣较大，在另一侧大腿采取中厚皮片，厚度0.4 mm左右，游离移植于阴茎体、阴阜及供瓣区创面。

1.2.4 术后予抗感染、改善微循环等治疗，植皮区、供皮区均加压包扎。密切观察皮瓣血运。原阴囊处留置引流，术后2日拔除引流条。

2 结果

本组患者住院3～20 d，平均(1.03±7.00)天，手术时间50～280 min，平均(60.29±133.51)min；出血量5.00～45.00 mL，平均(1.03±15.00)mL。病损皮肤行病理学检查, 病理特征与乳腺Paget 病相似,均发现典型的 Paget 细胞。肿瘤局限于表皮者30例,侵及真皮10例，淋巴活检未见转移。阴茎、阴囊、会阴部皮肤愈合良好出院，行皮瓣移植供血良好。术后随访一年，2例复发后再次到我院行手术治疗，其余38例病灶未复发，双侧腹股沟淋巴结未见肿大。EMPD的临床表现及典型病理特征，见图4。

图4 EMPD的临床表现及典型的病理特征

3 讨论

派杰氏病(Paget disease)，是一种少见的恶性肿瘤，1874年由詹姆斯·佩吉特爵士描述[1]，分乳腺派杰氏病和乳腺外派杰氏病(extramammary paget’s disease,EMPD)。乳腺派杰氏病多累及乳头和乳晕，阴囊和阴茎的EMPD最早由克罗克于1889年描述[2]。Paget病发病率低，多发生在中老年人的身上。一旦发病，病史长，且会逐渐蔓延周边[3-5]。初期多为一个缓慢生长的红斑，边缘清晰，有细小的鳞屑剥落，溃烂和苔藓化。因EMPD较少见，常被当作湿疹或皮肤病治疗，症状无法得到控制。鉴别诊断为念珠菌病、银屑病。在形态学上念珠菌病、银屑病类似于Paget病，但它们有特异性的免疫反应，标记朗格汉斯细胞-CD1a阳性，而Paget病标记为阴性(见图4)。皮肤念珠菌病和银屑病也可通过直接真菌学检查、真菌学培养和组织病理学确诊[6-7]。

Paget细胞有明显的淡细胞质和中央核仁，分布在整个上皮细胞中，呈单细胞或不等程度的簇状。胞浆中含有抗淀粉酶的PAS阳性物质，Paget细胞可通过苏木精和伊红染色观察到。散在分布的Paget细胞是诊断标准，但它们散布在正常的上皮细胞内，有时很难检测到[8-9]。近年来对EMPD的分子生物学研究已取得一定进展[10-11],细胞角蛋白、GCDFP-15和MUC黏蛋白家族的鉴定为本病的诊断和鉴别诊断提供了帮助。但目前来说，组织活检仍然是诊断EMPD最有效和准确的方法，高度怀疑时建议取不同点进行病检。

国外文献中报道过使用5%浓度咪喹莫特乳膏，5%浓度5-氟尿嘧啶乳膏，CO2激光与两者结合的光动力疗法成功治疗女性外阴部Paget病的报道[12-13]，也有使用化疗[14-16]或放疗治疗EMPD的案例[17-18]。但由于疾病的亚临床程度，及药物副作用，经常复发，仅获得姑息性的治疗效果，病损外科切除仍是最有效和可靠的方法。目前，还没有关于前哨淋巴结准确性的研究，国外文献认为对于术中病检证实淋巴结侵犯，行单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫为适应症，一般不需行淋巴结清扫[19-21]。

相较于以往根据经验来完整切除病损组织，皮肤区域划分的方法更为准确，在病检结果提示阳性时也能及时根据区域进行进一步扩大切除，保证了彻底清除病损组织，获得准确的阴性切缘。根据缺损的情况及位置采用不同方法来对皮肤进行修复，位置靠近阴囊且缺损较小时(<2*2cm)可利用阴囊皮肤延展性覆盖创面进行修复，或直接行一期修复；创面稍大时(<5*5cm)可使用中厚皮移植修复创面。而创面较大时，则采用大腿内侧供瓣区修复，其具有以下几个优点：①供区隐蔽，股内侧皮肤色质好，毛发少，供区损伤小。②皮瓣皮下脂肪较少，皮下组织疏松，皮肤滑动性好，术后皮瓣外形不臃肿。③可携带隐神经内侧皮支或股内侧皮神经，术后皮瓣感觉功能恢复良好。④股动脉在股内侧穿支动脉多，在超声多普勒引导下皮瓣设计灵活性、随意性大。

4 结论

根据患者随访结果，采用皮肤区域标记的方法，切缘距离病灶2cm广泛切除，再根据术中冰冻结果决定是否继续切除，能有效准确地获得阴性切缘，大大降低EMPD的复发率。根据切口大小，选择合适的方法进行皮肤修补，创面大时，可采用股内侧皮瓣移植，具有良好的术后恢复效果。