腹横肌平面阻滞对经腹全子宫切除术的效果评价*

2021-02-26葛建岭杨勇徐成王芳鲁美静王伟

西部医学 2021年2期

葛建岭杨勇徐成王芳鲁美静王伟

(1.滁州市第一人民医院麻醉科，安徽滁州 239000；2.安徽医科大学滁州临床学院妇科，安徽滁州 239000；3.皖南医学院第一附属医院麻醉科，安徽芜湖 241001)

经腹全子宫切除术是妇科中常见的手术类型，主要应用于部分子宫肌瘤、早期子宫恶性肿瘤、经保守治疗无效的盆腔炎性或结核性包块等患者中[1-2]。由于手术部位主要集中于盆腔，且此处有丰富的迷走神经，涉及的神经平面广泛，加上术中牵拉、手术探查等均会对机体产生一定损伤，增加术后疼痛，选择有效的麻醉方式则显得极为重要。全身麻醉是经腹全子宫切除术中常用的麻醉方式，具有较好的镇痛效果，但是由于需使用阿片类药物的使用容易增加术后不良反应[3]。腹横肌平面(TAP)阻滞是一种将局麻药物注射至腹壁外侧的腹横肌及腹内斜肌间的神经筋膜层的阻滞技术，目前已有较多研究证实，该阻滞方式对腹部前侧的神经支配有较好的阻断作用，有助于缓解腹部手术后的疼痛[4-5]。因此，本研究将TAP阻滞用于接受经腹全子宫切除术的患者中，并从术中血流动力学、术后镇痛情况等方面观察其麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月～2019年12月于滁州市第一人民医院接受经腹全子宫切除术的90例患者进行研究，通过随机数表法分为观察组和对照组各45例。纳入标准：①具有经腹全子宫切除术适应症，包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈上皮内肿瘤等。②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。③签署研究知情同意书。排除标准：①阻滞部位有感染。②术前血常规检查存在异常。③合并心、肝、肾等重要躯体功能障碍。④阿片类药物滥用史。⑤麻醉药过敏史。⑥精神异常，无法配合研究。

1.2 方法两组术前均常规禁食12h、禁饮6h，入室后常规监测生命体征的变化。对照组于全麻下完成手术，麻醉诱导方式为：依次注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg，诱导成功后，气管插管行机械通气，麻醉维持方式为：持续泵注丙泊酚0.06～0.2mg/kg/min，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min，顺式阿曲库铵1.5～2μg/kg/min，Narcotrend麻醉深度监护仪维持在40～60之间；手术关腹时停止使用顺式阿曲库铵。观察组在对照组基础上，联合TAP阻滞，在全麻诱导结束后，于超声引导下完成TAP阻滞，方法如下：将超声探头置于腹壁腋中线髂嵴、肋缘之间，根据超声图像上的结果，对腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌进行识别，使用23G带斜面的针头，和皮肤呈60°角进行穿刺，穿刺针头行至腹横肌及腹内斜肌之间的筋膜层，保证穿刺针到达目标位置后，给予20mL0.25%罗哌卡因(规格75mg/10mL，广东嘉博制药有限公司)的注射。两组术后均给予静脉自控(PCIA)镇痛，药物配方为，舒芬太尼100μg、托烷司琼4mg及0.9%氯化钠溶液，稀释至100mL，负荷量2mL，单次剂量2mL，背景剂量为2mL/h，锁定时间为15min。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期情况包括手术时间、术中出血量、睁眼时间、拔管时间(意识清晰、恢复自主呼吸、循环稳定)、住院时间。

1.3.2 血流动力学记录术前(T0)、切皮后5min(T1)、切皮后30min(T2)、术毕(T3)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化。

1.3.3 术后镇痛情况于术后2h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)，使用视觉模拟评分法(VAS)记录疼痛感，该评分总分10分，结果越高则代表疼痛越剧烈；并记录术后24h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用剂量。

1.3.4 不良反应术后呕吐、瘙痒、头晕头痛、嗜睡、呼吸抑制发生率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围术期情况比较两组手术时间、术中出血量、睁眼时间、拔管时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期情况比较

2.3 两组术中血流动力学比较两组T0时点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2、T3时点MAP、HR均比对照组低(P<0.05)，见表3。

表3 两组术中血流动力学比较

2.4 两组术后VAS评分比较观察组T4、T5、T6时点VAS评分均比对照组低(P<0.05)，T7时点差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后VAS评分比较分)

2.5 两组镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较观察组术后24h镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均明显低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较

2.6 两组不良反应比较两组恶心呕吐、瘙痒、头晕头痛、嗜睡、呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组不良反应比较[n,n(×10-2)]

3 讨论

有效的麻醉在减少经腹全子宫切除术患者术后疼痛、促进恢复上有着重要作用[6-7]。相关研究显示，若术后疼痛得不到有效的处理，恢复过程中极易发生呼吸、循环、神经系统等并发症，影响患者身心健康[8-9]。

TAP阻滞是一种腹部区域阻滞手段，随着近年来医学技术及超声设备的不断发展，该方式的效果及安全性也得到了明显提高，并在临床上得到了广泛应用[10-11]。TAP阻滞的阻滞区域主要包含T7～T12和L1脊神经根的终末支，在此部位给予局麻药的注射后，可通过对腹壁外周传入神经的痛觉传导过程发挥阻断效应，从而产生稳定、连续的镇痛效果[12-13]。在药物选择方面，临床上常选择罗哌卡因，可抑制损伤组织神经信号至中枢的传导过程，且对轴突反射、交感神经兴奋均可产生抑制作用，起到镇痛效果，且对神经、心脏的毒性均较小[14-15]。加上罗哌卡因属于长效局麻药，和布比卡因相比，维持时间可长2～3倍，通常单次给药后，至少可维持4h的效果[16-17]。将TAP阻滞用于胆囊切除术的研究显示，其可明显缓解术后咳嗽时的VAS评分，镇痛效果令人满意[18]。梁桂金等[19]实验，将TAP组织复合全麻应用于妇科腹腔镜手术中，结果显示该方式所获得的术后镇痛效果满意，且可减少芬太尼用量。

本研究通过对术中血流动力学、应激反应指标的观察中显示，在切皮后5min、10min及术毕时，联合TAP阻滞的患者MAP、HR的波动程度更小，显示出在全身麻醉的基础上，联合TAP阻滞更有助于避免切皮过程中所致的血流动力学剧烈波动、应激反应增加等，保持术中平稳。本研究还显示，联合TAP阻滞的患者术后2h、6h、12h的VAS评分明显更低，术后24h镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量也明显更低，显示出联合TAP阻滞提高术后镇痛效果，主要原因是由于TAP阻滞对腹部前侧的神经支配有阻断作用，进一步阻碍了伤害传导过程，缓解了经腹全子宫切除术患者的术后疼痛。

在安全性方面，既往临床上TAP阻滞容易发生局麻药中毒、腹腔脏器损伤、感染等不良反应[20]。但随着B超技术的不断发展，在超声引导下进行TAP阻滞，可进一步识别解剖结构，提高穿刺准确性及阻滞成功功率，也明显降低了上述不良反应的发生率[21-22]。本研究也显示，治疗过程中均无局麻药中毒、腹腔脏器损伤等不良反应的发生，而在恶心呕吐、瘙痒、头晕头痛、嗜睡、呼吸抑制发生率上，两组比较也均无统计学意义，虽然联合罗哌卡因减少了术后舒芬太尼用量，但并未明显减少不良反应，分析是由于本研究是在全身麻醉基础上联合TAP阻滞，在麻醉诱导前及麻醉维持期间也使用了阿片类药物，可能也会出现部分相关不良反应，加上本研究样本量过少，此后仍需扩大样本量进一步研究。