剖宫产手术不同麻醉药物腰—硬联合麻醉的效果比较

孙婷婷

剖宫产手术是临床分娩的常用方法，该术式对麻醉的要求较高。腰—硬联合麻醉具有起效快、肌松效果好、阻滞平面可控等优点，是剖宫产的首选麻醉方法。在选择腰—硬联合麻醉药物时，既要满足镇痛需求，又要减少对产妇及胎儿的不利影响，确保分娩安全[1]。罗哌卡因、布比卡因均是常用的腰—硬联合麻醉药物，其中布比卡因的安全性较为一般，对中枢神经系统及心脏毒性较高，不良反应发生率较高。罗哌卡因属于新型长效酰胺类局麻药物，对感觉运动神经的阻滞具有分离特性，对运动神经鞘膜、神经膜及血脑屏障的穿透能力及蓄积能力差，对中枢神经系统、心血管系统等毒性低，临床应用安全性高[2]。本研究进一步分析比较不同麻醉药物用于剖宫产手术腰—硬联合麻醉的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月-2019年11月成都市双流区第一人民医院产科行腰—硬联合麻醉剖宫产手术的产妇140例，根据随机对照分组原则分为观察组和对照组，各70例。观察组年龄24～38(30.6±4.7)岁；孕周37～42(39.3±1.4)周；体质量(64.2±4.7)kg；其中初产妇43例、经产妇27例。对照组年龄23～39(30.4±4.9)岁；孕周37～42(39.1±1.3)周；体质量(64.6±4.5)kg；其中初产妇45例、经产妇25例。对比2组产妇的年龄、孕周、体质量等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有产妇均符合剖宫产手术标准，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，美国麻醉医师协会ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级，孕周≥36周，既往身体健康；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿参与研究。排除标准：有椎管内麻醉禁忌、麻醉药物过敏者；腰—硬联合麻醉无效改全身麻醉者；伴有妊娠合并症如前置胎盘、先兆子痫患者；既往长期服用镇痛药物者。

1.3 方法 2组均行腰—硬联合麻醉，术前禁食8 h、禁水4 h，入室后建立上肢静脉通路，输注复方乳酸钠，常规吸氧，行心电、血氧饱和度、脉搏、血压及心率等监护；手术床为水平位，产妇先行右侧卧位，于腰L3～4间隙正中穿刺，脑脊液流出表示穿刺成功[3]。观察组用1%罗哌卡因(AstraZeneca AB生产，批准文号H20100083)2 ml与10%葡萄糖注射液1 ml混合后注入；对照组用0.75%布比卡因(上海朝晖药业有限公司生产，国药准字H20056442)2 ml与10%葡萄糖注射液1 ml混合后注入；速度均按1 ml/10 s，根据体质量个体化给药，通常为1.5～2.5 ml；放置硬膜外导管，置入深度3 cm。确认产妇无痛感后开始手术，术中输注复方乳酸钠500～1 000 ml[4]。若产妇收缩压(SBP)<90 mmHg，使用麻黄碱6～12 mg或去氧肾上腺素50 μg静脉推注；若心率<60次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg静脉推注[5]。

1.4 观察指标 比较2组麻醉前、麻醉5 min、麻醉10 min 平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)变化；记录感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞恢复时间、感觉阻滞持续时间；观察有无恶心呕吐、寒战、头痛头晕、呼吸困难、低血压等不良反应发生。

1.5 麻醉效果判断标准[6]由术中主刀医师询问患者感受来判断效果。优：无明显不适；良：无疼痛感，但有牵拉感；中：有轻度疼痛，但不需要补充镇痛药物；差：有明显疼痛感，需要追加镇痛药物或静脉加用镇痛药物。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 血流动性指标比较 麻醉前，2组MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉5 min、10 min MAP和HR数值高于对照组(P<0.05)，但2组SpO2比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组术中血流动性指标比较

2.2 感觉及运动阻滞情况比较 观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间长于对照组，运动阻滞恢复时间短于对照组，而感觉阻滞持续时间长于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组感觉及运动阻滞情况比较

2.3 麻醉效果比较 观察组麻醉优良率为97.1%，明显高于对照组的84.3%(χ2=6.869，P=0.009)。见表3。

表3 2组麻醉效果比较 [例(%)]

2.4 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为4.3%，低于对照组的17.1%(χ2=6.048，P=0.014)。见表4。

表4 2组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

腰—硬联合阻滞麻醉是一种椎管内麻醉方法，兼具腰麻和硬膜外麻醉的优点，能够满足镇痛及肌松要求，还可追加药物，使手术时间不受限制。该麻醉方式起效快、麻醉用药少、术中牵拉疼痛轻、对呼吸循环的抑制小等优点，在临床剖宫产术中应用广泛。但剖宫产术有一定特殊性，为了最大限度减少对母婴的不良影响，麻醉药物的选择需要谨慎[7]。

布比卡因属于长效酰胺类局麻药物，具有确切的蛛网膜下腔阻滞效果，药代动力学研究显示，布比卡因给药5～10 min后起效，15～20 min后达到高峰，药效持续3～6 h，具有起效时间短、阻滞时间长的优点。但对心脏及中枢神经系统有一定毒性，存在安全隐患[8]。罗哌卡因是新型的酰胺类局麻药物，其理化性质介于利多卡因和布比卡因之间，脂溶性仅为布比卡因的50%，具有良好的感觉、运动神经分离阻滞的效果，且对中枢神经系统和心血管系统毒性较低。但起效慢、半衰期短，这与其向粗大的神经髓鞘渗透速度较慢有关[9]。相关研究证实，布比卡因与罗哌卡因有类似的化学结构，但布比卡因的心脏毒性较大，部分产妇使用后会有明显不适，而罗哌卡因对心脏及中枢神经系统的毒性小，且有感觉运动阻滞分离的优点，更适用于剖宫产麻醉[10]。在剂量方面，使用0.5%浓度的罗哌卡因即可达到满意的腰硬联合麻醉效果，并能满足剖宫产要求[11]。临床研究证实，等效剂量的罗哌卡因和布比卡因相比，布比卡因发生寒战等不良反应的发生几率明显较高[12]。这进一步证实了罗哌卡因具有良好的安全性。但罗哌卡因使用剂量过小或过大均会产生不适反应，因此，本研究中选用1%罗哌卡因，在满足麻醉要求的同时，又不会剂量过大，具有较好的麻醉安全性。

本研究结果显示，观察组麻醉5 min、10 min MAP和HR数值高于对照组(P<0.05)，但2组SpO2比较无明显差异(P>0.05)。充分证明罗哌卡因对感觉及运动的阻滞有分离作用，能满足剖宫产的麻醉需要，对血流动力学的干扰较小，能维持术中循环稳定。观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均长于对照组，运动阻滞恢复时间短于对照组，而感觉阻滞持续时间长于对照组(P均<0.01)。说明罗哌卡因在起效时间上稍慢于布比卡因，但术后运动能力恢复快，感觉阻滞时间长，从而明显延长了对疼痛的抑制时间，更有利于患者的恢复。观察组麻醉优良率为97.1%，高于对照组的84.3%；观察组恶心呕吐、寒战、头痛头晕、呼吸困难、低血压等不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。进一步证实了罗哌卡因应用于腰—硬联合麻醉的有效性及安全性，镇痛效果好，不良反应发生率低，安全性高。

综上所述，罗哌卡因用于剖宫产手术腰—硬联合麻醉的效果较好，术中血流动力学波动小，可将感觉及运动阻滞分离，加快术后运动能力恢复速度，延长疼痛抑制时间，且安全性高，值得临床推广使用。