阴道超声联合腹部超声对异位妊娠的诊断价值

龚丽媛，黄维，黄娟颖，林梅新

异位妊娠指受精卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠情况，是妇科常见的一种急腹症，其多发生于输卵管、卵巢、宫颈等部位，研究显示因异位妊娠死亡在妊娠相关死亡病例中占10%左右[1]。异位妊娠在破裂或流产前常无明显症状，部分患者有停经、腹痛的症状，但其一旦破裂则表现为剧烈性急性腹痛、阴道出血，反复发作，甚至会导致休克，因此对疑似异位妊娠患者需要及时确诊，以及时采取治疗措施[2]。经腹部超声作为传统检查方法，扫查范围较大，可以准确观测患者腹腔中积液量，但其探头分辨率较低，不能清晰显示患者子宫及附件情况，故对异位妊娠的诊断率不高[3]。经阴道超声与腹部超声相比，可以节省患者憋尿时间，清晰显示患者盆腔内脏器情况，但其在盆腔出现大量积液时检出率较低[4]。故需寻求合适的诊断方法以降低异位妊娠造成的病死率。本研究针对疑似异位妊娠者应用经阴道超声联合腹部超声检查，分析其诊断价值，旨在为异位妊娠早期诊断提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月-2019年2月中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区收治的疑似异位妊娠患者82例，年龄23～35(28.36±3.62)岁；发病至就诊时间2 h～7 d，平均时间(3.25±0.56)d，停经时间1～2(1.52±0.12)个月；其中初次妊娠8例，二次妊娠74例；未生育26例，已生育56例；既往有人工流产史18例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)所有患者均出现停经、阴道出血、小腹部坠痛等症状，经血液、尿液β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查均表现为不同程度升高，呈阳性或弱阳性；(2)患者既往无习惯性流产史、腹部手术史等；(3)符合超声检查指征者；(4)自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)患有宫颈功能不全、多胎妊娠及卵巢囊肿史者；(2)有过放射线与化学物质接触史者；(3)有家族遗传性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 腹部超声检查：选用阿洛卡a10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4.0 MHz，检查前嘱患者大量饮水使膀胱充盈。检查时患者取平卧位，探头置于患者腹部行纵、横、斜位扫描，观察患者子宫大小、外形状态、位置，并计算内膜厚度，观察子宫内是否有孕囊(孕囊回声)，出现无回声区时需进一步观察囊壁厚度，确认是否因宫腔积液、积血所导致无回声；观察患者双侧卵巢，明确输卵管内有无包块出现，若有，需要记录包块位置、数量、大小、边界及其回声情况等；观察患者盆腔及其内部脏器情况，若出现积液现象，需及时采取对症治疗。

1.3.2 阴道超声检查：与腹部超声检查使用同一仪器，探头频率为7 MHz，嘱患者将膀胱尿液排空，取截石位(即头低臀高)，将一次性避孕套套于探头上，然后缓慢将探头置于患者阴道内，紧贴于阴道穹隆与宫颈处，多切面、多角度仔细探查，观察子宫大小、形态、内膜厚度、查看宫腔内有无孕囊存在，若孕囊存在则观察其内部回声情况、囊壁厚度及周围血流参数，观察有无包块，存在包块的记录包块大小、边界、数量、位置及内部回声情况，同时观察周围血流情况，若不能获得清晰图像，需检查者手部按压患者腹部，使探头更贴近内部组织以便获得清晰图像。

患者检查结束后采取手术治疗，将手术切除物送病理科检查以确诊。

1.4 观察指标 (1)统计异位妊娠超声图像特征；(2)比较经腹部、阴道超声及经阴道联合腹部(以下简称联合)超声检查不同部位异位妊娠检出率差异；(3)以病理结果为金标准，比较经腹部、阴道超声及经阴道联合腹部超声检查的特异性、敏感性及准确性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。应用四格表计算经腹部超声检查、经阴道超声检查及经腹部联合阴道超声检查对异位妊娠诊断的特异性、敏感性与准确性，计数资料以频数/率(%)表示，组间比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 异位妊娠超声图像特征 82例疑似异位妊娠患者中，经病理结果确诊为异位妊娠75例，其孕囊超声表现如下：

2.1.1 胎囊型：共24例，表现为包块内出现混杂孕囊样回声，孕囊中央无回声，周围有强回声环，囊内出现点状胚芽，未死亡胚胎可监测探及胎心，有点状血流出现；死亡胚胎表现为无胎心、无血流。经腹部超声扫查右侧输卵管妊娠，可见其完整孕囊，但未见其胚芽与原始心血管搏动回声。

2.1.2 包块型：共40例，以低回声为主、大小不一、边界尚清的混杂回声包块，未破裂型包块形态规则，回声不均；破裂型包块形态不规则，回声混杂不均，破裂出血早期表现为不均质囊实性低回声块，随时间延长，回声逐渐增强，未死亡胚胎可监测探及胚芽、血流与胎心。经阴道超声扫查右侧附件区，包块回声不均，可见胚芽与原始心血管搏动回声，但其孕囊不完整。

2.1.3 盆腔积液型：共11例，多为输卵管妊娠破裂出血后，盆腔内出现不等量积液。出血量过多时，子宫漂浮于液体中，被液性暗区包围，出血量较少时，可在子宫直肠窝见液性暗区。

2.2 不同超声检查不同部位异位妊娠的检出率差异比较 经腹部、阴道超声及联合超声检查对不同部位异位妊娠的检出率比较差异有统计学意义(P多样本<0.05)；经腹部与联合超声检查检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)；经腹部与经阴道、经阴道与联合超声检查检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 超声检查不同部位异位妊娠检出率比较 [例(%)]

2.3 不同超声检查的特异性、敏感性及准确性比较 联合超声检查异位妊娠的特异性、敏感性、准确性高于经腹部与经阴道超声检查，其中灵敏性与准确性比较差异有统计学意义(P多样本<0.01)。见表2。

表2 不同超声检查的特异性、敏感性及准确性比较 (%)

3 讨 论

近年来，我国异位妊娠发病率呈明显上升趋势，若不及时治疗可引发大出血，严重者危及患者生命安全，因此，及时对异位妊娠做出准确诊断是对症处理异位妊娠的重要环节[5]。超声可以观察到内脏器官的大小、组织结构及病理病灶情况，具有无创性、操作简单等优势，是临床常用辅助诊断的重要检查方法。目前妇科超声有经阴道超声及腹部超声2种检测方式，其检查方法不同，对病灶的检测结果亦有所差异。故此，本研究分析2种超声检查方式对异位妊娠的检出结果，以期为异位妊娠诊断方式的选择提供参考。

经腹部超声检查操作简单，探头频率低，穿透性较强，可以扫查全腹，清晰显示远程图像，观察病变全貌及邻近器官组织与腹腔积液的分布[6]。但其尚有一定的局限性，因腹壁脂肪层的衰减作用，与检查时易受膀胱充盈程度及肠道内气体的干扰等，导致经腹超声漏诊率较高[7]。经阴道超声检查其探头频率较高，分辨率较腹部超声探头高，且探头可以紧贴阴道穹隆及宫颈，避免腹壁脂肪层、膀胱过度充盈或充盈不足及肠道内气体的干扰，可以更为准确地显示子宫及附件区情况，尤其是对宫腔内病变及后位子宫的图像显示较腹部超声更为清晰[8]。但经阴道超声同样具有一定的局限性，其穿透性较低，视野相对经腹超声较小，当患者出现大量积液、盆腔包块较大或异位妊娠位置较高时，经阴道超声检查无法准确作出判断，其尚不能完全取代经腹部超声[9]。因此，临床超声检查诊断时，常需2种检查方式相互配合。二者联合检查，可以相互补充，不需要等待膀胱充盈，缩短诊断时间，可以全方位、多角度反映出患者子宫及附件区病变情况，有效降低漏诊率，提高其在异位妊娠诊断的敏感性、特异性及准确性[10]。研究报道显示，经腹部超声联合阴道超声检查，可以提高对疑似异位妊娠患者的诊断准确率，降低漏诊率[11]。

本研究中82例疑似异位妊娠患者中，经病理检查确诊为异位妊娠75例，其超声图像特征主要表现为包块型、胎囊型及盆腔积液型，多数患者可见孕囊、胚芽及心血管搏动现象；联合超声检查输卵管妊娠、卵巢妊娠及宫颈妊娠高于单纯经腹部超声检查，说明联合超声检查可以明确异位妊娠发生的类型及部位，对较小、复杂部位及不典型孕囊的检出有重要的临床价值，与杜云芳等[12]研究结论相一致。本研究中联合超声检查异位妊娠的特异性、敏感性、准确性高于经腹部与经阴道超声检查，说明联合超声检查，可以提高对疑似异位妊娠患者的诊断符合率、敏感性、特异性及准确性，降低漏诊率。

综上所述，经阴道联合腹部超声对异位妊娠的诊断符合率较高，可提高对异位妊娠诊断的特异性、敏感性及准确性。在临床诊断中需要根据患者病情选择不同的检查方法，必要时需要联合应用经阴道超声及腹部超声，以减少漏诊或误诊。