乳腺癌患者改良根治术中采取保留肋间臂神经方法对术后功能恢复的影响

郑炜

乳腺癌是作为当前女性群体临床常见且多发的一类恶性肿瘤疾病。目前，我国女性群体的乳腺癌患病率呈逐年上升、年轻化趋势[1]。随着临床对乳腺癌疾病认识程度的不断深入，针对乳腺癌患者的手术切除范围也在不断缩小，手术切除治疗中更重视患者术后功能恢复以及生活质量方面的提高[2-3]。在传统乳腺癌改良根治手术中，多选择保留患者胸背神经与胸长神经，而选择切除其肋间臂神经(ICBN)，因此，在根治术后患者更易见患侧上臂皮肤异常，术后恢复与生活质量受到影响[4]。本研究分析乳腺癌患者改良根治术中采取保留ICBN方法对患者功能恢复的影响，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月-2019年3月福建省福鼎市医院收治的乳腺癌患者100例，纳入患者均接受乳腺癌改良根治术治疗，将其中保留ICBN的50例患者作为观察组，50例未保留ICBN患者作为对照组。观察组年龄34～67(45.71±3.65)岁；纳入浸润性导管癌20例、浸润性小叶癌19例、黏液腺癌11例；依据国际抗癌联盟(UICC)进行临床分期Ⅰ期16例、Ⅱ期24例、Ⅲa期10例。对照组年龄35～69(46.20±3.81)岁；纳入浸润性导管癌22例、浸润性小叶癌18例、黏液腺癌10例；UICC临床分期Ⅰ期13例、Ⅱ期25例、Ⅲa期12例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情权同意书与手术确认书。

1.2 方法 2组患者均于医院行乳腺癌改良根治手术。术中常规行皮瓣分离处理，将乳腺及于乳腺深面分布的胸大肌筋膜整块实施有效分离，处理至腋窝位置，手术操作过程中，将喙锁筋膜剪开，并对腋静脉充分显露。且经起始部至机体胸小肌外缘区域，实施解剖处理操作，于第2肋间隙，对ICBN的起始部确定，并沿该神经对浅面软组织进行锐性分离处理，并顺着该神经走向进行远端游离处理至上臂；或于术中，经腋静脉前方切开并剥离处理腋静脉，术中显露胸背神经前方触以及横行、条索状的ICBN，循其走向进行锐性分离，显露ICBN全长并进行保护。继续行腋窝淋巴结清扫手术。术中若发现患者腋窝淋巴结明显肿大、钳夹、粘连或术中误扎神经、神经较细小时，需放弃术中保留ICBN。在术后缝合切口前，通过生理盐水、蒸馏水及氟尿嘧啶冲洗处理创腔，缝合切口。

1.3 观察指标 (1)比较2组手术指标，包括术中出血量、手术操作用时、淋巴结清扫数目、住院天数；(2)上肢感觉障碍率，包括知觉减弱、灼痛、麻木、疼痛发生率；(3)于术前、术后3个月记录2组患者上肢活动度，包括外展、后伸、前屈。

2 结 果

2.1 手术指标比较 2组术中出血量、手术操作用时、淋巴结清扫数目、住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)，保留ICBN的乳腺癌改良根治手术不增加手术操作难度，其对于淋巴结清扫效果与不保留ICBN的乳腺癌改良根治效果相同，术后恢复时间比较无显著差异。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 上肢感觉障碍率比较 观察组上肢感觉障碍知觉减弱、灼痛、麻木、疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组上肢感觉障碍率比较 [例(%)]

2.3 上肢活动度比较 术前2组上肢外展、后伸、前屈活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，2组上肢各活动度相较于术前均有所降低，但观察组降低程度小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组手术指标比较

3 讨 论

ICBN于机体第2肋间神经腹支分布，并于胸小肌外缘后内侧区域，以及第2肋间隙区域穿出，可有效抵至腋脂垫处，且经背阔肌上前缘及机体腋静脉下方区域至上臂[5]。临床发现，ICBN可对上臂内后侧区域、腋窝区域及侧胸壁区域的皮肤予以支配，就ICBN而言，属单纯在感觉方面的神经[6]。以往在对罹患乳腺癌的患者实施乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中往往忽视保护ICBN，经单纯认为ICBN是纯感觉神经，不发挥支配胸肌作用，且ICBN自腋窝区域分布的脂肪组织横穿，在手术操作过程中对该神经保留时，有较大的操作难度，无法彻底完成对腋窝淋巴结的清扫作用，并认为可能导致术后患者局部复发风险增加，并可引发肿瘤转移，在术中整块ICBN与腋窝淋巴结整块切除，可造成术后患侧臂腋部有感觉麻木、酸胀、烧灼感及疼痛等并发症状[7-9]。一般接受改良根治术后患者并发症可在手术后3个月得到改善，但多数的并发症在术后恢复难度较大，即使采取药物方式展开治疗，也较难达痊愈效果，所发生的并发症可对术后的心理、生活质量水平产生不良影响。

近年来，临床对于乳腺癌疾病与治疗的研究不断深入，且人们对其生活质量也提出了更高的要求[10]。因此，在改良根治术中保留纯感觉神经ICBN越来越受人们的关注和重视。临床研究表明，改良根治术中保留ICBN，术后患者患侧臂腋区皮肤感觉异常发生率相较于改良根治术中不保留ICBN患者明显更低。本研究纳入患者均接受乳腺癌改良根治术治疗，将其中保留ICBN的50例患者作为观察组，50例未保留ICBN患者作为对照组。临床研究表明，改良根治术中保留ICBN，术后患者患侧臂腋区皮肤感觉异常发生率相较于改良根治术中不保留ICBN患者明显更低。2组术中出血量、手术操作用时、淋巴结清扫数目、住院天数比较差异无统计学意义，保留ICBN的乳腺癌改良根治手术不增加手术操作难度，其对于淋巴结清扫效果与不保留ICBN的乳腺癌改良根治效果相同，术后恢复时间对比无显著差异。观察组上肢感觉障碍知觉减弱、灼痛、麻木、疼痛并发症率低于对照组，差异均有统计学意义；术前2组上肢外展、后伸、前屈活动度比较差异无统计学意义，术后3个月，2组上肢各活动度相较于术前均有所降低，但观察组降低程度小于对照组，差异均有统计学意义。保留ICBN的乳腺癌改良根治手术治疗后患者上肢整体功能恢复更好且并发症风险相对更低。研究表明，乳腺癌改良根治术中保留ICBN可起对术后上肢感觉异常防范的作用，并为生活质量改善创造条件。且随时间推移，术中保留ICBN患者术后感觉异常症状得到改善；但术中切除ICBN患者的感觉异常症状在术后难以完全恢复。在针对乳腺癌患者进行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留ICBN更利于消除、改善患者术后感觉障碍，有助于提高患者的生活质量水平[11-13]。

另外，对罹患乳腺癌的病例开展腋窝淋巴结清扫术，同时在手术过程中对ICBN保留时，需在未对乳腺癌病灶所实施的根治性切除造成影响的前提下，经对术式进行调整、开展细致操作来发挥实现保留ICBN的作用，术中仍需遵循整块切除原则[14]。在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留ICBN中，关键在于找出ICBN，并且循着ICBN走向追踪。在术中，主要可通过经起始部、经腋静脉下方及背阔肌等途径寻找患者ICBN。其中，经起始部对ICBN所处位置进行查找，呈较固定显示，利于快速寻找工作的开展，在将ICBN找出后，依据其走行展开向远端的有效追踪工作，研究主要通过经始部途径、经腋静脉下方途径[15]。在手术过程中，术者需注意：在术中应妥善保护ICBN神经，不可过度牵拉、钳夹；术中需控制电刀功率以避免术中灼伤ICBN；可通过锐性分离处理ICBN，不要因刻意保留ICBN而采取血管钳钝性分离腋窝脂肪淋巴组织且在术中若发现患者腋窝多发淋巴结肿大、粘连或固定等情况，则需选择放弃在术中保留ICBN[16]。

综上所述，乳腺癌患者采用改良根治术保留ICBN方法治疗，与未保留ICBN的患者进行比较，其可降低上肢感觉障碍率，维护上肢功能，开展价值显著。