ICU机械通气病人获得性肌无力危险因素分析及其护理对策

蔡 艳

重症监护室(ICU)获得性肌无力(ICU-AW)是ICU常见的神经肌肉并发症，病人多表现为四肢乏力、肌萎缩、反射减弱，对临床疗效产生了严重的影响[1-2]。临床根据累计部位将ICU-AW分为危重病性肌病、危重病性多神经肌病、危重病性多发性神经疾病3类，并提出了呼吸康复、运动治疗及物理因子治疗等措施[3]。马文巧等[4-5]研究显示，ICU危重症病人中ICU-AW发生率为25%～100%，而机械通气时长为4～7 d的危重症病人ICU-AW发生率为33%～82%。聂琴琪等[6-7]研究发现，ICU病人发生ICU-AW明显延长了ICU入住时长、机械通气时长，甚至累及呼吸肌，对其预后及生活质量造成极大影响。当前临床尚未对ICU-AW发生机制做出确切解释，且未提出完善的防治计划[8]。本研究选择2017年8月—2019年8月我院ICU收治的机械通气病人120例，通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选获得性肌无力的危险因素，并探究其护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月—2019年8月我院ICU收治的机械通气病人120例，纳入标准：符合ICU入住标准，且首次入住；行机械通气治疗，且通气时长>48 h；签署知情同意书。排除标准：中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病病人；既往有脑卒中后偏瘫、神经肌肉疾病；伴有严重意识障碍，且难以配合完成肌力评估；重症疾病终末期病人。本研究所选120例病人中，男78例，女42例；年龄：<60岁75例，≥60岁45例；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分：≤20分79例，>20分41例；休克指数：≤1者74例，>1者46例；制动时间：≤48 h 79例，>48 h 41例；连续肾脏替代治疗(CRRT)：是48例，否72例；疾病类型：内科68例，外科52例；血乳酸水平升高：是56例，否64例；合并脓毒症：是61例，否59例；感染性疾病：是78例，否42例；机械通气时间：≤7 d 63例，>7 d 57例；ICU入住时长：≤14 d 72例，>14 d 48例。

1.2 调查方法

1.2.1 临床资料收集 本研究基于回顾性分析法收集病人的临床资料，包括性别、年龄、APACHEⅡ评分、休克指数、制动时间、CRRT治疗、疾病类型、血乳酸水平、合并脓毒症、感染性疾病、机械通气时间、ICU入住时长等。

1.2.2 ICU-AW诊断标准 选用MRC量表[9]测评病人四肢肌力，量表信度为0.926，效度为0.905，护理人员借助MRC量表测定两侧肩外展、髋屈曲、肘屈曲、腕伸展、膝伸展、踝背屈的肌力，共12组肌群，采取6级肌力评定法，分值为0～5分，其中5分表示肌肉收缩，且能抵抗重力、阻力，可完成全关节活动范围；4分表示可完成中等阻力运动、全关节活动范围；3分表示能完成抗重力运动、全关节活动范围；2分表示不能完成抗重力运动，排除重力影响，可完成全关节活动范围；1分表示可触及肌肉收缩，无关节活动；0分表示无肌肉收缩，无关节活动。根据护理人员指令完成简单动作数≥3个，包括睁眼、闭眼、伸舌、点头、摇头等。MRC量表总分为0～60分，如评分<48分，则确诊为ICU-AW。

1.3 统计学方法 选用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料比较选χ2检验，并通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选ICU-AW的危险因素，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 ICU-AW调查结果 经MRC量表测评得到，MRC评分<48分38例，48～60分82例。故120例ICU机械通气病人中38例发生ICU-AW，发生率为31.67%。

2.2 ICU机械通气病人获得性肌无力发生的单因素分析 单因素分析结果显示，有年龄、APACHEⅡ评分、制动时间、CRRT治疗、血乳酸水平升高、合并脓毒症、机械通气时间、ICU入住时长是ICU机械通气病人获得性肌无力发生的影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 ICU机械通气病人获得性肌无力发生的单因素分析 单位：例

2.3 ICU机械通气病人获得性肌无力发生的多因素Logistic回归分析 因变量为发生ICU-AW，自变量为单因素分析结果中有统计学意义的影响因素，包括年龄、APACHEⅡ评分、制动时间、CRRT治疗、血乳酸水平升高、合并脓毒症、机械通气时间、ICU入住时长。赋值方式见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、APACHEⅡ>20分、制动时间>48 h、CRRT治疗、血乳酸水平升高、合并脓毒症、机械通气时间>7 d、ICU入住时长>14 d是ICU机械通气病人获得性肌无力发生的危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值说明

表3 ICU机械通气病人获得性肌无力发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 ICU机械通气病人获得性肌无力的危险因素复杂 本研究调查结果显示，120例ICU机械通气病人中发生获得性肌无力的共38例，发生率为31.67%；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、APACHEⅡ>20分、制动时间>48 h、CRRT治疗、血乳酸水平升高、合并脓毒症、机械通气时间>7 d、ICU入住时长>14 d是ICU机械通气病人获得性肌无力发生的危险因素(P<0.05)。研究显示年龄≥60岁属于ICU-AW发生的危险因素，且年龄越大者越易发生ICU-AW；临床研究发现，高龄人群骨骼肌快速丢失，即肌肉衰减综合征，且年龄越大丢失速度越快，更易发生ICU-AW。APACHEⅡ评分是ICU评价危重症病人病情的重要工具之一，其评分高低表示病情的严重程度，APACHEⅡ评分>20分、机械通气时长>7 d表明病人病情严重，病人需长时间接受机械通气治疗，故长期处于制动状态，肢体缺乏运动锻炼，肌力明显下降[10]，易发生ICU-AW。研究发现，合并脓毒症的病人更易发生ICU-AW；脓毒症病人伴有全身炎症反应综合征，导致机体出现低血压、血流速度下降，故肌肉所需营养物质、能量供应不足或不及时[11]；同时释放炎症介质对毛细血管通透性产生影响，致使毒性物质更易通过，从而引发神经肌肉病变[12]。研究显示，CRRT治疗属于ICU-AW发生的危险因素；CRRT治疗前病人体内电解质紊乱，血钾水平升高，对细胞膜具有去极化作用，进而引起肢体软弱无力、反射消失[13]；同时严重性贫血情况下，肌肉组织维持正常功能所需的营养难以得到保障，故更易发生ICU-AW[14]。研究发现，血乳酸水平升高的病人更易发生ICU-AW；随着机体乳酸水平的升高，氢离子水平随之上升，则血液pH值下降呈酸性，对肌肉神经末端具有一定的刺激作用[15]；同时血乳酸水平升高的情况下，钙离子流失加剧，对肌质网的钙离子释放、摄取功能具有一定影响，肌肉神经兴奋性明显下降，进而引起ICU-AW[16]。

3.2 ICU机械通气病人获得性肌无力的临床护理对策

3.2.1 ICU-AW预警评估 护理人员根据研究分析所得的危险因素实施ICU-AW预警评估。①年龄：年龄<60岁计0分；60～65岁计1分；65～70岁计2分；≥70岁则计3分。②APACHEⅡ评分：评分≤20分计0分；>20分计1分。③制动时间：<48 h计0分；48～72 h计1分；>72 h计2分。④CRRT治疗：行CRRT治疗计1分。⑤血乳酸水平：血乳酸水平升高计1分。⑥合并脓毒症：合并脓毒症计1分。⑦机械通气时间：≤7 d计0分；>7 d计1分。⑧ICU入住时长：≤14 d计0分；>14 d计1分。预警评分≥3分，则ICU-AW高危预警，需实时监测病人状态，加大肢体训练强度[17]。

3.2.2 全身振动训练干预 ①全身振动训练：护理人员引导病人开展训练热身运动，以上、下肢关节被动活动为主，运动时间为4～6 min；引导病人屈曲髋关节、膝关节约20°，床尾放置振动装置，在膝盖部位绑定弹力带施压，将足部固定于振动装置上，选择相应振动模式，包括交替振动(频率为24 Hz，加速度15～20 m/s2)、同步振动(频率为26 Hz，加速度15～20 m/s2)，每种模式训练3～5 min，间歇休息9 min，每周3次，每次15 min[18-20]。②训练终止标准：脑内压>20mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率<40/min或>180/min；动脉血氧饱和度<88%；收缩压<80 mmHg或>200 mmHg。如符合以上任一标准，则立即停止训练。

3.2.3 经皮神经刺激治疗 病人入住ICU 24 h后，如平均动脉压大于60 mmHg，且体温小于39 ℃，则选用KT90A型神经肌肉电刺激仪实施治疗。借助MRC量表测评双侧上、下肢肌力，据此确定刺激肌群，包括肱二头肌、胫前肌群、腓肠肌群、肱三头肌等肌群。清洁刺激部位并粘贴电极片，开启仪器实施刺激治疗，刺激频率为30～40 Hz，每次刺激10～20 min，询问病人感受，以调节刺激强度，每天2次[21-22]。

综上所述，ICU机械通气病人发生获得性肌无力的危险因素复杂，包括年龄≥60岁、APACHEⅡ>20分、制动时间>48 h、CRRT治疗、血乳酸水平升高、合并脓毒症、机械通气时间>7 d、ICU入住时长>14 d等，需根据以上影响因素制定针对性的护理干预措施，加强护理干预。