护生死亡态度现状及影响因素分析

顾志华

死亡态度是指个体对死亡反应所持的评价性、稳定性的内部心理倾向，是个体对自身及他人死亡的态度反应[1]。每个人都会面对死亡，每个人对死亡的态度各不相同，护理人员是接触濒死或死亡病人较多的一类人群，死亡肯定会对他们带来一定的冲击和负面影响[2]。护理专业学生(护生)的死亡态度对他们的生命价值观和自身身心健康、日前的学习及未来的从业态度，尤其是对临终关怀事业的发展都有着重要影响。对护生死亡态度的调查是开展死亡教育的前提，本研究旨在了解护生对死亡的认知程度，并对可能的影响因素进行分析，为学校和临床日后开展死亡教育和改善临床护理工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 随机抽取我校三年级护生212人进行问卷调查，其中中专89人，中高职贯通123人。共发放问卷212份，回收210份，有效问卷192份。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 ①采用自编的—般资料问卷对护生的一般资料进行调查，内容包括年龄、性别、是否经历过亲人离世、家中是否有人身患重病、有无宗教信仰、自己身体健康状况、家中是否公开讨论过死亡问题、是否接触过自杀者等。②采用Wong等编制的死亡态度描绘(DAP-R)量表(修订版)中文版作为护生死亡态度的测量工具[3]，内容包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度，共32题，采用Likert 5点计分法(1～5分)计分，分别表示“非常不同意、不同意、普通、同意、非常同意”，各维度得分越高表示调查对象越同意该观点。

2 结果

2.1 护生死亡态度各维度得分情况 护生死亡态度各维度得分从高到低依次为自然接受、死亡恐惧、死亡逃避、逃离接受、趋近接受。护生死亡态度各维度得分情况见表1。护生死亡态度单项得分超过3分的条目见表2。

表1 护生死亡态度各维度得分 单位：分

表2 护生死亡态度单项得分超过3分的条目 单位：分

2.2 不同特征护生死亡态度得分比较 中职护生的死亡恐惧、死亡逃避维度得分高于中高职贯通学生，有宗教信仰、经历过亲人离世的护生死亡逃避维度得分高于无宗教信仰、未经历过亲人离世的护生，家中公开讨论死亡问题的护生死亡逃避维度得分较其他学生低，接触过自杀者的护生自然接受维度得分高于没有接触过自杀者的护生，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同特征护生死亡态度得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 护生死亡态度现状 本次调查结果显示，在死亡态度的5个维度评分中，护生自然接受维度得分最高，为(3.48±0.62)分，与多项研究结果一致[1,4-8]，表明护生死亡态度是健康的，能够自然接受死亡。死亡恐惧、死亡逃避得分排第2位、第3位，与多项研究结果基本一致[6-8]，反映出护生虽然接受过医学知识，能自然接受死亡，但仍然对死亡感到恐惧，而死亡恐惧越严重，将来捐献器官的意愿就越低，对器官捐献事业的发展有影响[9]。在传统文化和宗教信仰的影响下，死亡避讳和死亡禁忌广泛地存在于我国文化观念中，护生不愿直面死亡，逃避思考与死亡相关的问题，较少从心理、社会角度去认识生命的价值与意义，导致不能坦然面对死亡，这在很大程度上会影响他们日后面对病人时的护理质量。因此，应该注重对护生的死亡教育，减轻他们对死亡的恐惧和逃避，从而更自然地接受死亡。趋近接受、逃离接受维度得分排第4位、第5位，表明较少护生会以向往或逃避苦难来接受死亡[10]。当下学生自杀倾向有增高趋势，而趋近接受或逃离接受的人较容易采取极端的行动，或以自杀的方式来结束生命，因此在教学中，我们应该关注这2个维度得分高的护生，以避免不良事件的发生。

3.2 死亡态度评分中高分条目 本次调查显示，得分最高的7个条目中有5个条目代表自然接受，2个条目代表死亡恐惧，这与崔静等[11]的研究结果基本一致。死亡态度的5个维度，自然接受最高，死亡恐惧排第2位，表明护生在对死亡的接受态度上，认知方面是接受的，能认识到死亡是生命中自然的一部分，但实际情感方面接受程度稍低，对死亡的不确定性还是持有恐惧、逃避的心态，这可能与我国传统文化中对于死亡的理解和死亡教育不足有关。胡媛艳等[12]的研究表明，学生外显死亡态度以中立为主，但内隐死亡态度即对死亡自动的原始反应仍为恐惧和逃避。提示护生能根据自身所掌握的科学知识，在外显态度上中立看待死亡，但内心对死亡占主导的仍是负性态度。而且个体在填写问卷时可能会掩饰自己内心对死亡的回避或恐惧，未能表达真实的死亡态度，因此自然接受维度的高分可能低估了护生对死亡的回避、恐惧与焦虑等负性态度的存在。这提醒我们应该更多关注护生内心想法，加强死亡相关知识的正确引导，只有真正从内而外改变护生对死亡的看法才能促使其更好地接受死亡，同时也有助于护生今后器官捐赠意愿的形成[13-14]。

3.3 影响护生死亡态度的相关因素

3.3.1 学历 本研究调查结果显示，中职护生的死亡恐惧、死亡逃避维度得分高于中高职贯通学生(P<0.05)。可能与护生入学前接受的义务教育、在校两年半接受的专业教学内容不同有关，中职护生对死亡的了解比中高职贯通护生存在更多盲区，中高职贯通学生对死亡相对有更好的理解和判断能力，比中职学生能更好地认识死亡。

3.3.2 亲人离世 本研究调查结果显示，经历过亲人离世的护生死亡逃避维度得分高于未经历过亲人离世的护生(P<0.05)。可能经历过亲人离世的护生在见证亲人离世的过程时，因为没有接受过死亡教育，会产生较大的应激反应，对死亡产生恐惧，同时也更倾向于逃避与死亡相关的话题，刻意避免考虑死亡，从而获得心理安宁。有研究显示，有亲近家人死亡经历的人会更容易造成死亡逃避，但目睹并非亲近人的死亡，则能帮助其促进对死亡的科学认识并自然接受[10]。

3.3.3 宗教信仰 本研究调查结果显示，有宗教信仰的护生死亡逃避维度得分高于无宗教信仰的护生(P<0.05)，与张东伟[6]的研究结果基本一致。Braun等[15]的研究表明，有宗教信仰者的死亡态度趋向死亡逃避；韩舒等[16]的研究结果显示，有宗教信仰者趋近接受维度的均分较无宗教信仰者高。可能宗教教义中渗透着部分死亡教育，有宗教信仰的人相信上帝或神灵会给自己重生的机会，认为死亡是快乐来生的通道，这也揭示出宗教文化对死亡态度有一定影响。但崔静等[11,17]的研究结果表明，对宗教十分虔诚的人往往可以从宗教中寻找依托，相信来生会更美好,从而达到精神和心理上的慰藉与解脱，面对死亡有较少的恐惧及焦虑，比无宗教信仰的人更能接受死亡事实。研究结果不一致的原因，可能与调查对象的年龄、信教时间、信教程度、对宗教教义的理解不同等有关。

3.3.4 家庭讨论 本研究调查结果显示，家中公开讨论死亡问题的护生死亡逃避维度得分较其他护生低(P<0.05)，与国内其他研究相似[9,18-19]。这说明家庭对待死亡的态度会影响护生的死亡态度，家庭态度越坦然公开、越早接触死亡话题的护生越能理性面对死亡，对形成正向积极的死亡态度有益。李彩妮等[20-21]的研究结果显示，家中公开讨论死亡情形在死亡态度自然接受维度上为正向作用，其余为负向作用。但在本研究中没有显示，可能与家庭形态和家庭讨论死亡话题的内容、方式方法、频度等不同有关。

3.3.5 自杀人员接触史 本研究调查结果显示，接触过自杀者的护生自然接受维度得分高于无接触过自杀者的护生(P<0.05)。这可能是因为接触过自杀者的护生能更多地去思考自杀的原因和生命的意义，对死亡的理解会更理性，认知会更科学，也会更加尊重和热爱生命。

3.4 死亡态度产生的影响

3.4.1 死亡态度与自杀 死亡态度是自杀意念的危险因素，对学生自杀行为的形成及影响都居于主导地位[6]。当前学生独生子女居多，挫折容忍度低，遭受打击时由于对生命价值缺乏正确认识，不能用客观的态度理解死亡，自杀倾向明显增加，漠视生命、扭曲生命价值的事件屡屡发生。据报道，国内大学生自杀意念发生率上限可达40%，自杀意念已经成为其自杀的首要因素[22]。有自杀意念的学生在死亡恐惧、趋近接受、逃离接受维度均明显高于无自杀意念的学生[23]，而学生死亡态度的改变对预防其自杀行为的发生具有一定意义[24]。因此，应帮助学生形成积极健康的死亡态度，促使他们正确认知死亡从而更加热爱生命。

3.4.2 死亡态度与临终关怀态度 没有经过死亡教育的学生死亡态度相对消极，其临终关怀态度也是消极的。Braun等[15]研究表明，大多数犹太教肿瘤科护士的死亡态度与其临终关怀态度呈明显正相关。可见，培养护生拥有正确科学的死亡态度，对提升他们的临终关怀态度，保证其临终关怀护理质量都极为重要。

3.5 死亡态度与死亡教育

3.5.1 死亡教育及现状 死亡是临床上不可避免的问题，如何理性地看待死亡、正确处理死亡相关工作，对护理人员的身心健康具有重要影响。死亡教育的目的是让个体认清死亡现象及其本质，以健康的方式处理死亡引起的负性情绪，建立积极科学的生死观，使其拥有有意义的生活及健康的生命态度，同时也是实施临终关怀的先决条件[25]。2015年9月举行的全国临终关怀高峰论坛会议上，黄天中博士指出：我国大部分地区死亡教育的滞后成了制约临终关怀事业发展的重要因素。我国的死亡教育受传统文化观念的影响还处在初级阶段，而死亡教育及临终关怀照护教育的开展又是一个国家社会文明发展程度的体现，因此我们必须在教学中有效开展死亡教育，以提升护生应对死亡的能力和实施临终关怀照护的技能。

3.5.2 死亡教育对死亡态度的影响 研究表明，接受过死亡教育的学生死亡态度的自然接受维度得分更高，死亡恐惧会下降[26]。说明死亡教育能让学生直面死亡的客观存在，更坦然地接受死亡，在培养学生树立积极的死亡态度中发挥着非常重要的正向影响作用。同时死亡教育也能增强护生的职业责任感和神圣感，产生正向的职业观影响，有利于护生照护临终病人及家属时的态度转变，从而提供更佳的临终照护服务。因此，死亡教育应该作为护理专业教育中重要及必要的教学内容受到重视，对护生开展死亡教育应该是护理专业教学发展的工作方向之一。但也有研究显示，死亡教育不但未能让受教育群体正确认识死亡，树立正确的生死价值观，反而提高了受教育群体的死亡焦虑[27]，因此我们还得关注教学中存在的缺陷和不当之处，不断改进，以完善死亡教育的开展。

3.5.3 开展死亡教育的建议 死亡教育课程设置主要存在两种形式：独立课程和渗透课程。渗透课程可能更适合目前的教学现状，可以将死亡教育的教学内容融入相关课程，如人文护理、社区护理、急救护理、肿瘤护理、护理心理、护理伦理等。我国死亡教育处于初级阶段，师资力量较薄弱，选择的相关教学内容应该易于护生理解和接受，易于教师讲解和推广，如死亡文化习俗、临终关怀、安乐死、器官(遗体)捐献及遗体处理、自杀干预等，慢慢让学生接触并接受死亡教育。可以通过专家讲座和选修课的形式让学生对死亡教育先有所了解；前期教学以推荐学生阅读相关书籍、欣赏电影视频为主，并适当融入课堂讨论；然后再以传统课堂讲授为主的形式进行死亡理论知识教学。体验式活动(遗嘱及墓志铭撰写、参观殡仪馆、死亡经历模拟等)适合安排在理论学习完成后的见习和实习中进行。实习期间，护生还可以在实践中学习病情告知技巧、临终病人沟通技巧、丧亲心理调适及悲伤辅导等。针对广大已经在工作岗位上的护士，则应注重在校教育与继续教育的对接性，使他们能够得到相关知识的持续性学习。由于家庭对待死亡的态度会影响护生的生死观，我们应该发挥家庭教育的协同作用，培养护生形成积极健康的死亡态度。与家庭讨论相似，大众传媒对死亡态度也有一定影响，接触过传媒关于死亡报道的学生更容易自然接受或趋近接受死亡，死亡恐惧、死亡逃避得分较低[18]。因此，我们不能忽视社会媒体对人群持有生死观的影响，并通过大众媒体提高广大民众对死亡教育的关注度。

4 小结

死亡态度调查是为了更好地开展死亡教育，从而让护生以更理性的态度去对待死亡。我国死亡教育刚起步，还存在很多问题。本次研究表明，护生的死亡态度虽较为积极，但死亡恐惧及死亡逃避等负性心理也普遍存在，这些问题有待在今后的教学中得以改善。如何引导学生科学、客观地认识死亡、对待死亡，应该是日后护理教育工作的重要方向之一。