右侧体位在低出生体重早产儿脐静脉插管术中的临床应用

汪丽平，鲁 琦，张海玲，秦道建，周浩泉

随着围产医学的发展及新生儿重症监护技术的提高，近些年来极低/超低出生体重儿及危重症新生儿救治成活率越来越高，因其生后早期胃肠道摄入少，中心静脉置管很重要[1]。脐静脉插管术(umbilical vein cauterization,UVC)在新生儿早期的静脉营养支持中是一种简便且有效的方法[2]。美国静脉输液协会(INS)《输液护理操作指南(2016版)》实践标准[3]推荐导管尖端位于下腔静脉接近与右心房连接处，异常位置的导管常导致严重的并发症[4-7]，而临床上并不能保证每次都能将脐血管导管顺利送入下腔静脉，研究表明脐静脉插管成功率为66.8%～77.0%[8-10]。我院自2014年开始开展了脐静脉插管技术，应用过程中通过调整患儿体位发现右侧体位能顺利将脐血管导管插入下腔静脉，本研究探讨右侧体位置管与传统体位置管方法在脐静脉插管时的应用效果，取得了满意的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年3月在某三级甲等医院新生儿重症监护室(NICU)脐静脉插管术治疗的低出生体重早产儿110例为研究对象，依据入院先后顺序标号，采用随机数字表法分为对照组和试验组各55例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组低出生体重早产儿一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患儿家属同意，签署脐静脉插管同意书；出生体重≤1 500 g的早产儿或病情危重需要特殊药物治疗的低出生体重早产儿。排除标准：患有脐膨出、脐部感染、腹膜炎、腹裂及新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病。

1.3 插管方法 断脐时保留脐带残端3～5 cm，入住NICU后在24 h内行脐静脉插管术，选用法国进口专用一次性3.5 F脐血管导管。

1.3.1 对照组 采用传统方法将患儿置于仰卧位下插管。①计算导管插入深度：插入深度(cm)=脐带残端(cm)+[体重(kg)×3+9]/2。②将患儿置于远红外辐射保暖台上，取仰卧位，固定四肢，监测经皮血氧饱和度，具体步骤参照第4版《实用新生儿学》[11]。③消毒脐带及周围皮肤，穿无菌衣，戴无菌手套，铺无菌巾及洞巾，暴露患儿脐部区域，脐带根部系上一根无菌棉线，用无菌剪刀剪除脐带的多余部分，保留脐带残端1.0～1.5 cm。用止血钳夹住脐带切面边缘，将充满肝素钠生理盐水的脐血管导管插入，并确定需要插入导管的长度。④在脐带根部做荷包缝合，轻轻系紧，绕导管2圈或3圈并系紧打结，胶布搭桥固定。⑤X线片或B超证实导管尖端位置。

1.3.2 试验组 将患儿维持于右侧体位下插管。将患儿置于远红外辐射保暖台上，取右侧体位(身体翻转90°)，固定四肢，助手协助维持体位，监测经皮血氧饱和度；导管插入深度、体表消毒方法及导管固定方法均与对照组相同。

1.4 观察指标 比较两组低出生体重早产儿的一次性插管成功率、插管成功率及尝试次数，插管成功率=导管尖端位置在下腔静脉(包括右心房内)的例数/插管总例数×100%；一次性插管成功率=一次性插管成功例数/插管总例数×100%。记录两组低出生体重早产儿脐静脉置管相关并发症情况。

2 结果

2.1 两组患儿一次性插管成功率、插管成功率、尝试次数及是否异位至门静脉情况比较(见表2)

表2 两组患儿一次性插管成功率、插管成功率、尝试次数及异位至门静脉的情况比较

2.2 两组低出生体重早产儿UVC置管相关并发症情况 对照组治疗期间有3例患儿自动出院，出现腹胀5例，可疑下肢静脉血栓2例及脐血管导管堵塞1例，并发症发生率为15.38%；试验组治疗期间有6例患儿自动出院，出现腹胀2例，脐部渗血1例，置管后意外脱管2例，并发症发生率为10.20%。两组低出生体重早产儿脐静脉置管相关并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.467,P>0.05)。

3 讨论

脐静脉插管术是利用新生儿脐静脉及静脉导管尚未关闭，将脐血管导管插入脐静脉，经静脉导管置入下腔静脉的一种中心静脉导管术[12]。在脐静脉插管时导管先后经过脐部、脐静脉、左侧门静脉、静脉导管、左侧或中间肝静脉、下腔静脉，最后到达右心房。右侧体位插管成功率高，考虑脐带结扎后脐静脉及静脉导管血流中断，暂时处于关闭状态，剪断脐带残端后脐静脉和静脉导管重新开放，仰卧位时静脉导管受压，而右侧体位时肝脏相对固定，静脉导管受压减少，下腔静脉的回流更加丰富，静脉导管重新充盈及静脉导管与下腔静脉的裂孔更加开放，所以脐血管导管通过门静脉左支囊部到达静脉导管更加顺畅，静脉导管与下腔静脉的裂孔开放后脐血管导管能够更加顺利通过而到达下腔静脉。本研究中，右侧体位下脐静脉插管成功率可高达89.1%，明显高于对照组(P<0.05)。同时右侧体位下脐静脉插管可明显提高一次性插管成功率，本研究中试验组55例脐静脉插管患儿中一次性插管成功率达到72.7%，明显高于对照组的49.1%(P<0.05)。国外有研究报道，右侧体位能降低脐血管导管插入异位至门静脉循环的发生率[13]，本研究中对照组患儿脐血管导管插入异位至门静脉循环的发生率为29.1%，试验组患儿脐血管导管插入异位至门静脉循环的发生率为10.9%，对照组明显高于试验组(P<0.05)。研究报道，脐静脉插管的常见并发症包括导管相关性血流感染、空气栓塞、导管移位、腹胀、脐出血、肝坏死、坏死性小肠结肠炎等[14-15]。本研究中对照组患儿腹胀5例，可疑下肢静脉血栓2例，脐血管导管堵塞1例，并发症发生率为15.4%；试验组患儿腹胀2例，脐部渗血1例，置管后意外脱管2例，并发症发生率为10.2%，两组低出生体重早产儿脐静脉置管相关并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究观察时间较短有关。

4 小结

右侧体位下的脐静脉插管术可以明显提高插管成功率、一次性插管成功率、降低脐血管导管异位至门静脉循环的发生率，且操作方法易于实施，具有临床应用价值。现在临床超声引导下行脐静脉插管术[16-18]、腔内心电图引导下行经外周静脉穿刺置入中心静脉置管(PICC)置管术在新生儿中的应用也逐渐增多[19-21]，但是针对脐静脉插管术体位的研究国内外文献中报道较少。本研究通过将患儿置于右侧体位下进行脐静脉插管术取得了较为满意的效果，但是不足之处在于所收集的样本量较少，查阅文献所获得的循证依据也较少，后期将继续开展此研究，并制订更为规范、系统的操作规程。