结直肠癌钙化性肝转移瘤的多层螺旋CT影像学特征

陈燕，方勇超，姜帆，汪敏，熊洧，陈万

结直肠癌是常见的一类消化道恶性肿瘤，发展至中晚期后容易出现肝转移。据统计，50%～60%的结直肠癌患者会出现肝转移［1］。肝转移已成为恶性肿瘤致死的主要因素，进行早期、准确的诊断对延长患者生存期具有重要意义［2］。钙化在转移瘤中相对少见，仅占转移瘤的12%～27%左右［3］。由于部分转移瘤钙化本身缺乏特异性，加上人们缺乏对转移瘤钙化的重视，导致转移瘤钙化常被认为是良性病变而漏诊或误诊。有研究发现，结直肠癌肝转移钙化具有一定的特异性［4］。通过了解结直肠癌肝转移钙化的影像学特征可为临床诊疗提供更为准确的参考依据。目前，多层螺旋CT已较多的用于结直肠癌肝转移诊断中，其不仅能观察肿瘤在肠腔内的发展情况，还能观察其对肠腔外器官的浸润、淋巴结转移情况［6］。本研究对120例结直肠癌伴钙化性肝转移患者的多层螺旋CT特征进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年1月我院收治的120例结直肠癌伴肝转移患者作为研究对象。纳入标准：①结直肠癌伴性肝转移确诊患者［6］；②年龄18～80岁；③临床资料保存完整。排除标准：①合并结直肠癌外其他恶性肿瘤患者；②伴有严重心肝肾肺等功能障碍者；③孕期妇女。120例患者中，男性74例、女性46例；年龄33～78岁，平均（50.21±6.95）岁；结肠癌患者115例，直肠癌患者5例；结直肠粘黏液性腺癌83例，非结直肠粘黏液腺癌37例；左半结肠63例，右半结肠57例低分化22例，中分化98例。结直肠癌伴肝转移患者的钙化情况，见表1。120例结直肠癌伴肝转移患者，其中共检出31例钙化患者，其中＜40岁2例、40～60岁11例、＞60岁18例；男21例、女10例；左半结肠19例、右半结肠12例；结直肠粘黏液性腺癌28例（33.7%）明显高于非结直肠粘黏液性腺癌3例（8.1%）（P＜0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准。

表1 结直肠癌伴肝转移患者的钙化情况

1.2 方法

检测仪器为GEOPtma CT660扫描机。扫描参数：管电流250 mAs，管电压120 kV，螺距为0.8～1.0，像素矩阵为512×512，层厚为5 mm。具体操作：扫描时患者取仰卧位，从患者腹部肝脏顶部依次向耻骨骨联处扫描。扫描结束后由经验丰富的放射科医师进行扫描图像分析，记录肝转移瘤数量、分布位置、钙化情况特征等。

1.3 观察指标

①患者的肝转移瘤钙化情况；②患者的CT特征，包括钙化分布位置、钙化形态；③患者增强扫描CT表现，主要有花瓣样强化（病灶出现部分融合，边缘为花瓣状）、环形强化（病灶边缘未见融合，呈环形）两种；④记录每枚肝转移瘤的位置及钙化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计处理。计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠癌患者钙化性肝转移瘤的CT特征

31例结直肠癌伴钙化性肝转移患者中，中心钙化25例（80.65%），边缘钙化6例（19.35%）；细颗粒状或砂砾样钙化（图1A）22例（70.96%），粗大团状钙化（图1B）5例（16.13%），不规则斑片状钙化（图1C）4例（12.90%）。

图1 结直肠癌伴钙化性肝转移患者钙化形态的CT表现 A：细颗粒状或砂砾样钙化；B：粗大团状钙化；C：不规则斑片状钙化

2.2 结直肠癌伴钙化性肝转移患者增强扫描CT表现

31例结直肠癌伴钙化性肝转移患者中，增强扫描呈花瓣样强化（图2A）23例（74.19%）、环形样强化（图2B）8例（25.81%）。

图2 结直肠癌伴钙化性肝转移患者增强扫描CT表现 A：花瓣样强化；B：环形样强化

2.3 结直肠癌分布位置与钙化情况

120例结直肠癌患者，共检出842枚肝转移瘤其中左半结肠肝转移瘤为62.6%（527／842），右半结肠肝转移瘤为37.4%（315／842）。左半结肠肝转移瘤中肝左叶转移瘤率为53.7%（283／527），肝右叶肝转移瘤率为46.3%（244／527），右半结肠肝转移瘤中肝左叶转移瘤率为40.3%（127／315），肝右叶肝转移瘤率为59.7%（188／315），肝左叶转移瘤率为48.7%（410／842），肝右叶转移瘤率为51.3%（432／842）。其中肝右半结肠癌患者肝转移瘤钙化率为21.3%（112／527），明显少右半结肠癌患者肝转移瘤的58.1%（183／315），差异有统计学意义（χ2=117.579，P=0.000）。

2.4 肝转移瘤位置与钙化情况

肝左叶转移瘤钙化率为26.3%（108／410），明显少于肝右叶的43.3%（187／432），差异有统计学意义（χ2=26.538，P=0.000）。

3 讨论

肝脏是恶性转移瘤的多发部位。钙化性肝转移瘤属于肝转移瘤中的特殊类型，结肠癌、卵巢黏液腺癌、胃腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰岛细胞瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等多种原发性肿瘤均可能出现钙化性肝转移［7-9］。临床恶性肿瘤中以结直肠癌肝转移最为常见，而且结直肠癌也是钙化性肝转移瘤的主要原发肿瘤［10-11］。

近年来，多层螺旋CT在结直肠癌肝转移诊断的应用价值逐渐得到认可，其不仅能够直观显示肿瘤的生长情况，还可准确提示肝转移及其钙化情况［12］。肝转移瘤钙化的机制复杂，一般认为主要包括以下四个方面：①局部感染、缺血、出血、坏死及肿瘤转移导致的营养障碍所致；②胃肠道肿瘤、甲状腺髓样癌等黏液性肿瘤细胞分泌的粘多糖、糖蛋白降解所致；③肿瘤内细胞的成骨特性导致异位骨化组织增生；④pH值、血磷、血钙变化导致的肝脏血液浓度异常所致［13-16］。本研究选取的120例结直肠癌伴肝转移患者中共检出31例钙化患者，其中83例结直肠黏液性腺癌钙化发生率为33.7%，而37例非结直肠黏液腺癌钙化发生率为8.1%，可见结直肠癌伴钙化性肝转移的主要来自与黏液腺癌，其原因可能与肝转移瘤钙化机制有关。本研究多层螺旋CT检出钙化性肝转移患者31例，80.7%患者的钙化位于肝转移瘤中心，且71.0%患者的钙化呈细颗粒状或砂砾状。由此可知，结直肠癌患者伴钙化性肝转移患者的CT影响学特征为大部分分布于病灶中心，病灶边缘分布较少，钙化形态以细颗粒状或砂砾为主。已有研究提示，肝转移瘤增强扫描强化表现方式主要有结节性强化、环形强化、其他不典型强化，且内部不均匀［17-19］。本研究中，70.8%的患者增强扫描形态为花瓣样，29.2%的患者为环形，与既往研究有一定差异［20-22］，这可能与本次选取的结直肠癌伴钙化性肝转移患者大多为癌症晚期病人，肝转移瘤已出现融合、坏死情况有关。

右半结肠静脉血是由肠系膜上静脉收集，左半结肠静脉血是经肠系膜下静脉收集，然后流入脾静脉与肠系膜上静脉的汇合处。已有国外研究提示，肠系膜上静脉血流会经由右支门静脉进入肝右叶，而脾静脉血流会经由左支门静脉进行肝左叶［23，24］。因此可推测门静脉的血流特点可能与结直肠癌肝转移瘤的分布有关。本研究中，120例结直肠癌患者共检出转移瘤842枚，其中63例左半结肠癌患者检出转移瘤527枚，57例右半结肠癌患者中检出转移瘤315枚，左半结肠肝左叶、肝右叶分布率分布为53.7%、46.3%，右半结肠肝左叶肝右叶分布率分布为40.3%、59.7%。右半结肠肝左叶分布率明显低于右半结肠，可见肝右叶转移瘤主要来自右半结肠癌患者，而左半结肠癌患者的转移瘤分布则具有随机性。从钙化情况来看，左半结肠肝转移瘤钙化率为21.3%，明显少于右半结肠肝转移瘤的58.1%；肝左叶转移瘤钙化率为26.3%，明显少于肝右叶转移瘤的43.3%。与其他恶性肿瘤的肝转移瘤相比，结直肠癌肝转移瘤钙化的发生率相对较高，而且右半结肠肝转移瘤钙化率要高于左半结肠，肝右叶转移瘤钙化率也比肝左叶更高。因此在临床诊断过程中，因注意对结直肠癌患者钙化性肝转移瘤的诊断，尤其需要注意右半结肠癌肝右叶转移瘤患者，以避免漏诊误诊［25］。

综上所述，结直肠癌伴钙化性肝转移患者的影像学特征包括钙化大多数分布于病灶中心，钙化形态多为细颗粒状或砂砾样，强化时多为呈花瓣样强化，左半结肠癌转移瘤的钙化率低于右半结肠癌，肝左叶转移瘤钙化率低于肝右叶。