波士顿量表评分与结直肠息肉检出率的相关性

胡凯风，汪文生，孙斌

合格的肠道准备是结肠镜检查成功的重要条件，高质量的肠道准备不仅可以提高结肠镜检查的效率和安全，还可以减少结肠病变的漏诊率，尤其是在人工智能辅助检测结肠腺瘤领域。波士顿量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）是临床最常用的肠道准备质量评估量表［1-3］。目前，有较多的临床研究采用BBPS评估肠道准备质量，但是BBPS评分与结直肠息肉检出率关系的研究尚少见［4-7］。因此，本研究利用BBPS评分来分析肠道准备质量与结肠息肉检出率的关系，以进一步探讨BBPS评分是否与结肠息肉检出率存在相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性连续收集2017年9月至2019年6月在安徽医科大学第四附属医院消化内镜中心拟行结肠镜检查患者127例为研究对象。其中男性88 例（69.29%），女性39 例（30.71%），平均年龄（50.18±13.47）岁。纳入标准：接受全结肠镜检查的门诊及住院患者，年龄为18～80岁。排除标准：肠梗阻者，严重肠道感染者，溃疡性结肠炎者，结直肠手术者，严重心、肝、肾功能不全者，活动性消化道出血者，大量腹腔积液者、妊娠期妇女和未完成结肠镜检查者。该研究经过安徽医科大学第四附属医院伦理委员会批准，患者及家属已知情同意。

1.2 方法

所有患者结肠镜检查均由相同的一名内镜医师操作，退镜时间不低于6 min；同时该结肠镜操作者对每例结肠镜检查的肠道准备质量进行BBPS评分。

1.2.1 波士顿量表（BBPS）将结肠分为右半结肠（包括盲肠和升结肠）、横结肠（包括肝曲、横结肠、脾曲）、左半结肠（包括降结肠、乙状结肠、直肠）三段。在退镜过程中，冲洗和吸引肠腔液体后分别对三段结肠进行评分。0分：肠道准备差，有大量固体粪便，无法看清肠黏膜；1分：肠腔内残留粪便和／或不透明液体，能看清部分肠黏膜；2分：肠腔内残留少量小块粪便和／或不透明液体，但能看清肠黏膜；3分：肠腔内无小块和／或不透明液体，能看清全部肠黏膜。

1.2.2 按BBPS总分值分类 将三段结肠BBPS评分分值叠加后得出总分值，9分为最高分值。根据BBPS评分总分值将肠道准备质量分为四类：差（1～4分），合格（5分），良好（6～7分），优秀（8～9分）。

1.3 记录指标

1.3.1 结直肠息肉 记录退镜过程中发现结直肠息肉的数目、大小和部位，统计至少发现1枚息肉患者的例数；分析BBPS评分高低与结肠息肉或腺瘤检出率的关系。

1.3.2 结肠镜完成时间 记录结肠镜插至回盲部和从回盲部退镜至肛缘总共需要的时间。退镜过程中冲洗和吸引肠腔液体的时间包括在内，但不包括组织活检的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料与BBPS评分

127例患者BBPS评分中，总分值小于3分患者有0例（0.00%），4分有1例（0.79%），5分有8例（6.30%），6分有28例（22.05%），7分有63例（49.61%），8分有22例（17.32%），9分有5例（3.94%）（图1）；所有患者BBPS平均值为（6.88±0.93）分。根据BBPS评分总分值分类，肠道准备质量差患者有1例（0.78%），合格有8例（6.30%），良好有91例（71.65%），优秀有27例（21.26%）。

2.2 BBPS评分与结肠息肉检出率

127例患者中，总共有43例（33.86%）患者检出息肉，息肉直径为3.0～25.0 mm，数目为1～6枚。BBPS评分5～9分中，结肠息肉检出率分别为5／8（62.50%）、11／28（39.29%）、20／63（31.75%）、7／22（31.82%）和 0／5（0.00%）（息肉检出率为至少检出1例息肉的患者与患者总数的比值）。BBPS分值增加，结肠息肉检出率减少。以BBPS分值为连续变量，采用单因素Logistic回归分析计算出BBPS优势比为0.689，（P=0.075）；根据年龄、性别和结肠镜完成时间调整后的Logistic回归分析计算出的BBPS优势比为0.816（95%的置信区间为0.513～1.296），但差异无统计学意义（P=0.389）。在BBPS≥6分中，肠道准备质量良好患者中有31例（34.07%）检出息肉，肠道准备优秀中有7例（25.93%）；结肠准备良好的息肉检出率高于结肠准备优秀，但差异无统计学意义（P=0.265）。

2.3 BBPS评分与结肠镜完成时间

所有患者结肠镜完成时间的中位数为25（18，30）min。在BBPS5分至BBPS9分中，患者结肠镜完成时间的中位数分别为27（23.25，53）min，25（19，30）min，24（18，29.50）min，21.5（16.50，33.25）min，和18.5（14.75，27.5）min。随BBPS分值增加，结肠镜完成时间减少，但差异无统计学意义（P=0.543）。在BBPS≥6分中，肠道准备良好患者结肠镜完成时间中位数为25（18.25，30）min，比肠道准备优秀患者的21（16.5，29）min有延长。

3 讨论

我国2019年消化内镜诊疗肠道准备指南中建议波士顿量表（BBPS）和渥太华量表作为肠道准备质量评估量表［1］。与渥太华量表比较，波士顿量表是冲洗和吸引肠腔液体后对结肠肠道准备情况进行评估，不仅省去了对肠道内残留液体的判断，而且观察者可以相互评定。该指南还建议BBPS总分值≥6分作为结肠镜检查前肠道准备充分的标准。国外研究表明BBPS总分值≥6分而且每段分值≥2分提示结肠镜检查肠道准备充分，可以根据患者疾病指南进行随访［8］。因此，本研究中肠道准备质量为良好和优秀的患者（92.91%）均为肠道准备充分，可以满足结肠镜检查对肠道准备的要求。

结肠腺瘤性息肉是结肠癌的高危因素，国内外研究发现高质量的肠道准备可以提高结直肠息肉或腺瘤的检出率［9-10］。但是也有不少研究显示肠道准备质量与结肠腺瘤或息肉的检出无必然关系［11-12］。Abimbola等［13］对1991例结肠镜检查患者进行回顾性分析，发现肠道准备质量BBPS 5～7分患者结直肠息肉和腺瘤检出率均高于BBPS 8～9分，而且与肠道准备质量良好比较，肠道准备优秀患者结直肠息肉和腺瘤检出率均更低，两者差异有统计学意义。Abimbola考虑该结果的原因是肠道残留液体可能会使内镜医生注意观察肠黏膜，而且锯齿状息肉在肠道残留液体中较为显眼，更易于检测。本研究显示1例肠道准备质量差（BBPS 4分）患者因样本量过小除外，随BBPS分值增加，结直肠息肉检出率呈现出下降趋势；在BBPS≥6分中，结肠准备良好的结直肠息肉检出率高于结肠准备优秀患者，与上述研究结果相似。笔者认为在冲洗和吸引肠腔残留的非浑浊液体的过程中，可以注意观察结肠黏膜变化和发现肠道息肉或腺瘤；而在肠道准备质量很充分时，因不需要对肠道残留液体进行冲洗和吸引，对肠道黏膜的观察时间和质量可能会下降。另外该结果可能与本人的内镜诊治经验较少有关。Audrey等［14］研究同样表明肠道准备质量最佳（BBPS=9分）时，结直肠息肉和腺瘤检出率均减低。不过其认为冲洗和吸引肠腔残留液体以达到最佳肠道准备质量的过程可能会占用寻找息肉的检查时间，分散内镜医生寻找息肉的注意力；还有可能是因为内镜医生会产生错误的自信，认为肠道准备很充分，自己应该不会漏诊息肉或腺瘤。

肠道准备质量差可延长结肠镜检查的时间和增大内镜操作并发症发生的风险［15-17］。Wom等［18］研究提示肠道准备不充分、高龄以及便秘与结肠镜进镜时间延长相关，其中肠道准备不充分对延长进镜时间的影响最大。因为肠道清洁充分可以使肠道内视野更加清晰，有利于内镜的操作，缩短结肠镜到达回盲部的时间；同时由于不需要对肠道残留液体进行冲洗和吸引，清洁肠道的时间也相应减少。Sharareh［19］比较了肠道准备BBPS评分均为优秀等级的两组患者，去除结肠镜检查中相关操作的时间后，两组间结肠镜进镜和退镜的有效操作时间是无差异的。Margaret［20］研究显示结肠镜操作中清洁肠道的平均时间为4.1分钟，占到总操作时间的17%。在本研究表明BBPS分值增加，肠道准备质量越高，结肠镜完成时间相对越短。与肠道准备优秀患者比较，肠道准备良好的患者结肠镜完成时间总体延长4分钟，考虑退镜中清洁肠道的过程是其主要因素。此外，本研究样本量较小，未对结直肠息肉进行病理分类，存在一定偏倚和不足。

综上所述，本研究表明在BBPS分值≥6分中，BBPS分值增加或许不能提高结直肠息肉检出率。高质量的肠道准备不能代替对肠黏膜足够细致的观察。肠道准备质量无论优劣，内镜医生都需要仔细观察肠黏膜以发现结直肠息肉等病变。