回盲部脂肪瘤伴肠套叠1例

钱晓田，王浩，，范小华，陈诗伟，梁学敏

肠道脂肪瘤是一种罕见的疾病，由Bauer于1757年首次报道，是一种生长缓慢的非上皮性良性脂肪性肿瘤［1］，临床表现不典型，最常见的症状是腹痛、直肠出血、排便习惯改变等，易发生误诊漏诊。肠套叠多见于小儿，成人肠套叠较少见，仅占5%，在肠梗阻病因中仅占1%［2］，由肠道脂肪瘤导致肠套叠更是罕见。本文报告1例回盲部脂肪瘤并发肠套叠患者，经外科手术治疗后症状明显改善，术后随访未见复发。复习文献后对其临床表现、诊断、治疗等进行总结，以供临床医师参考。

1 病例资料

患者男性，44岁，以“反复腹痛半年，加重半月”为主诉入院。2020年4月开始出现腹部隐痛不适，以脐周为主，伴腹胀、反酸嗳气，未系统诊治。2020年10月患者因饮酒后腹痛较前加重，伴大便次数增多，质烂，7～8次／d，无黏液血便。遂至外院行胃肠镜检查，胃镜：①反流性食管炎（A级）；②慢性浅表性胃炎并糜烂。肠镜：①结肠肿物；②直肠乙状结肠炎。患者既往高尿酸血症、高脂血症病史。否认家族肿瘤史和家族性遗传病史。于2020年11月5日就诊我科。查体：腹部平坦，右下腹轻压痛，无反跳痛；右下腹可扪及一大小为5 cm×5 cm肿物，表面光滑，质韧，边界不清，活动度尚可。辅助检查：肾功，肌酐106μmol／L，肾小球滤过率估算值73.66 mL／（min·1.73 m2），尿酸525μmol／L；血脂，甘油三酯1.72 mmol／L。大便常规，潜血试验阳性3+。血常规、肝功、离子、凝血、输血4项、肿瘤标志物、心酶、肌钙蛋白、BNP、糖化血红白蛋白、尿常规未见异常。胸片：心肺未见病变。心电图：①窦性心律；②P-R间期延长；③T波异常。肠镜进镜至横结肠肝曲见一球状肿物从管腔膨出，占据整个肠腔，表面呈暗红色，表面黏膜充血水肿糜烂（图1），绕过肿物边缘间隙继续进镜见黏膜向横结肠牵拉，黏膜广泛充血水肿糜烂。腹部增强CT检查：1.横结肠脂肪密度影（图2，范围约4.4 cm×3.2 cm），考虑脂肪瘤，并肠套叠，套鞘部肠管壁水肿，周围渗出；2.轻度脂肪肝；3.左肾囊肿。诊断考虑结肠肿瘤（性质待定）、肠套叠。

图2 横结肠脂肪密度影

排除禁忌症，于2020-11-11日全麻下行腹腔镜探查术，术中见小肠套叠进入升结肠，肿瘤位于回盲部，结肠动脉根部未及明显肿大淋巴结，近端肠管扩张水肿明显，未见腹水，反复牵拉复位未成功，遂行右半结肠切除术。术后标本证实为回盲部脂肪瘤（图3）。术后病理：（结肠肿物）送检肠管一段，回盲部见一结节状肿物，大小4.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，镜下肠壁黏膜下层及固有肌层见脂肪组织增生，细胞形态温和，符合脂肪瘤（图4）。阑尾未见肿瘤。免疫组化结果：S-100（+），P16（-），Ki67（少量+）。患者恢复良好，于术后第9天出院，嘱患者保持大便通畅，定期复诊。

图3 右半结肠切除标本，瘤体位于回盲部，回肠套入升结肠

图4 镜下成熟的脂肪细胞，形态温和

术后随访7月，患者生存状况良好，大便日1～2次，质软通畅。

2 讨论

肠道脂肪瘤是一种少见的良性肿瘤，其发病机制尚不明确，可能与全身脂肪代谢障碍、Whipple病和肠营养不良等疾病有关［3］。好发于中老年，男女发病率无明显差异，可发生在肠道的任何部位，最常见于结肠，据报道结肠脂肪瘤发病率介于0.035%和4.4%之间［4］。结肠脂肪瘤90%局限于黏膜下，其余为肌间型和浆膜下型。可为无梗或有花序梗，通常单发，但也有10%到25%的多发病变病例报告［5］。

结肠脂肪瘤的症状主要取决于瘤体大小。瘤体较小时，一般无明显症状，通常在结肠镜检查、手术和尸检时偶然发现［6］。当瘤体＞2 cm时，可出现腹痛、排便习惯改变、体重减轻、消化道出血、贫血等症状；当瘤体直径＞4 cm时，特别是带蒂的结直肠脂肪瘤可在肠腔内滑动，易引起肠套叠或肠梗阻。一项回顾性研究表明，肠道脂肪瘤最常见的体征和症状包括腹痛（42.4%）、直肠出血（54.5%）和排便习惯改变（24.2%）［6］。本例患者初起症状为腹部隐痛不适，以脐周为主，伴腹胀、反酸嗳气，未予以重视，自行口服抑酸护胃药及调整肠道菌群药物可缓解。后因饮酒诱发加重，进食后明显，伴大便次数次数增多，无黏液血便，但大便潜血阳性。腹部查体可扪及包块。

结肠脂肪瘤诊断较困难，主要依靠CT及结肠镜、内镜超声等检查手段，最后的确诊有赖于病理检查。CT是肠道脂肪瘤重要的影像学检查方法，报道准确率在58%～100%［7］。表现为界限清晰的卵圆形病变，吸收密度为-40至-120 HU，增强后无强化。脂肪瘤并发肠套叠时典型CT表现为“环靶征”，其内为套入的肠管，套叠顶端可见边界清楚、脂肪密度的类圆形或分叶状肿块［4，8］。但CT扫描对肠道脂肪瘤的诊断有一定的局限性，如果出现脂肪坏死或梗死，CT表现可能不典型；并且由于伪影，较小的肿瘤可能无法检测到［4］。结肠镜既是诊断方法又是治疗手段。镜下较小的脂肪瘤表现为黏膜光滑完整、质地柔软的无柄息肉状，较大的脂肪瘤由于机械压力或出现肠套叠表现为不规则的黏膜溃疡［9］。内镜活检特征包括“枕垫征”、“裸脂征”和“帐篷征”［4，9-10］。但常规内镜活检术的病理常表现为黏膜的慢性炎症，因此目前依靠结肠镜诊断亦有一定难度。肪瘤的内镜超声表现为黏膜下层均匀的高回声或偏高回声包块，边界清晰，瘤体较大时可伴后方回声衰减［11］。内镜超声在确定结肠黏膜下病变的大小、边界和起源层方面发挥了重要作用，提高了诊断准确性［3］。此外，腹部超声、钡灌肠对肠道脂肪瘤的诊断有一定指导意义。尽管相关诊断方法不断创新，但据报道术前诊断准确率仅为62%［4］，术中或术后病理检查仍然是结肠脂肪瘤诊断的金标准。本例患者术前腹部CT及肠镜检查提示结肠肿物合并肠套叠，但未能明确肿瘤性质，因此拟行剖腹探查术，术中根据情况再进一步选择手术方式。

结肠脂肪瘤的治疗取决于脂肪瘤的大小及是否有症状。对于肿瘤较小无症状者可定期随访观察。已确诊的有蒂的直径＜2 cm的脂肪瘤可选择内镜下EMR或ESD切除，内镜手术创伤小、术后恢复快，但较大的病变会增加出血、穿孔的风险。如果脂肪瘤巨大、广基或合并肠梗阻、肠套叠、穿孔或大出血，必须立即进行外科手术干预。术式的选择应考虑肿瘤大小、位置、术前检查的完备情况以及并发症等因素，可选择单纯肿瘤切除、肠段切除、扩大切除术等［12］。术中需要全面探查腹腔情况，了解肿瘤是否多发，是否合并其他恶性肿瘤，是否有腹膜或腹腔其他脏器、淋巴结转移，如难以鉴别良恶性，可术中行快速冷冻切片明确诊断再决定手术方式。但即使在良性病变中，选择根治性切除也是合理的，因为操作更简便，如果术后病理提示存在恶性病变，避免了二次手术，同时可以收集淋巴以确定分期［4］。结肠脂肪瘤的预后较好，没有死亡、结肠恶变或复发的脂肪瘤病例报道。本例患者术中探查未发现其他病变，肿瘤近端肠管明显扩张水肿，反复牵拉未能复位，遂行右半结肠切除术。沿右结肠旁沟完全游离右半结肠，于横结肠中段处及末端回肠15 cm处切断肠断，再行回结肠端-端吻合。术后病理确诊为回盲部脂肪瘤。患者术后恢复良好，但随访时间较短，其长期预后有待进一步观察。

综上，结肠脂肪瘤多见于中老年人，临床表现无明显特异性，易误诊漏诊，CT、结肠镜、内镜超声、彩超、钡灌肠可作为常用的诊断方法。但术前确诊率较低，如何提高术前确诊率，选取适当的手术方式，仍需我们对其进一步研究。