通督调神针刺法对血管性轻度认知障碍患者血清脑源性神经营养因子和血浆同型半胱氨酸的影响

白 琳，程红亮，张闻东，沈志强

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中是一种复发率、致残率和病死率都很高的疾病，在中国人群疾病死亡原因中排名首位。其所引起的血管性轻度认知障碍(vascular mild cognitive impairment，VMCI)不断增加。研究发现，25%～30%的脑卒中患者存在VMCI。在东亚，认知障碍主要是血管因素引起的。VMCI是认知障碍中为数不多的可通过早期干预和治疗改善症状的疾病。针刺对VMCI具有明显的疗效。笔者采用通督调神针刺法治疗VMCI，通过认知功能评价量表[简易智力状态检查(mini-mental state examination，MMSE)量表、蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表]评价患者治疗前后认知水平变化，观察通督调神针刺法治疗VMCI的疗效以及对脑源性神经营养因子(brain derived neural nutrition factor，BDNF)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的影响。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照2016年《中国血管性轻度认知损害诊断指南》中的相关标准拟定。

1.2 纳入标准 ①年龄为50～80岁；②发生显性脑卒中事件，入组前病程为0～3个月；③此次发病前无脑卒中或短暂性脑缺血发作病史；④MMSE评分为16～26分，MoCA评分为19～25分；⑤神志清楚，一般情况良好，能配合检查及治疗；⑥患者自愿入组，签署入组治疗同意书；⑦受教育年限≥7年。

1.3 排除标准 ①年龄<50岁，或>80岁；②认知障碍是由非血管因素引起；③认知功能损害和脑功能损害之间无相关性；④MMSE评分≤15分，或MoCA评分≤19分；⑤合并严重其他脏器损害；⑥因运动、感觉或语言障碍等不能配合完成认知测验。

1.4 一般资料 所有患者均来自2016年3月至2019年3月就诊于安徽中医药大学第二附属医院的门诊及住院患者，共66例。研究结束时，因其他疾病退出者1例，提前结束针刺治疗者2例，不能完成量表检测者2例，治疗组共计2例，对照组共计3例。最终共计61例VMCI患者完成研究，分为治疗组(31例)及对照组(30例)。治疗组：男15例，女16例；平均年龄(65.39±6.50)岁；平均病程(1.32±0.46)个月。对照组：男17例，女13例；平均年龄(64.93±5.69)岁；平均病程(1.40±0.50)个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：

χ

=0.419，

P

=0.517；年龄：

t

=-0.290，

P

=0.773；病程：

Z

=-0.624，

P

=0.532)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血压、血脂等常规治疗。

2.1.1 对照组 口服多奈哌齐(规格：10 mg；生产厂家：江苏豪森药业集团有限公司；批准文号：国药准字H20030472)5 mg，每日1次，共治疗2个月。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗的基础上同时予通督调神针刺治疗。穴位：百会、神庭、风府、大椎、至阳、命门和腰阳关。皮肤常规无菌操作后，百会用1寸针刺针向后平刺0.8寸；神庭平刺0.5寸，手法为平补平泻法。风府穴用1.5寸针刺针向下颌方向缓慢刺入1寸，大椎、至阳、命门、腰阳关用直刺法直刺1～1.5寸。得气后留针40 min，期间行针1次，行针手法为提插法。隔日治疗1次，连续治疗2个月。所有针刺针选用苏州天协牌不锈钢针刺针。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 认知功能测评 治疗前后均对患者行MMSE和MoCA量表评定，动态观察患者治疗前后量表评分的变化。

2.2.2 血清BDNF和血浆Hcy水平检测 入组患者取治疗前后清晨空腹血，予离心机进行血清与血浆的分离。采用酶联免疫吸附法检测血清BDNF水平。采用循环酶法检测血浆Hcy水平。

2.2.3 疗效判定标准 认知功能疗效评价参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效判定标准》，按照MMSE量表评价疗效。疗效指数=(治疗后MMSE评分-治疗前MMSE评分)/治疗前MMSE评分×100%。①临床控制：疗效指数≥85%；②显著进步：疗效指数≥50%，且<85%；③进步：疗效指数≥20%，且<50%；④无效：疗效指数<20%；⑤恶化：疗效指数>-20%。

3 结果

3.1 两组治疗前后MMSE评分、MoCA评分比较 与治疗前比较，治疗后两组MMSE评分、MoCA评分均明显增加(

P

<0.05)；两组MMSE和MoCA评分差值比较，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。结果提示两种疗法均可改善VMCI患者认知功能，治疗组疗效更加显著。见表1。3.2 两组治疗前后血清BDNF、血浆Hcy水平比较 两组患者治疗前血清BDNF、血浆Hcy水平比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后血清BDNF水平显著升高，血浆Hcy水平显著降低，差异均有统计学意义(

P

<0.05)；治疗组血清BDNF水平升高程度、血浆Hcy水平降低程度均显著大于对照组(

P

<0.05)。见表2。3.3 两组基于MMSE评分的疗效比较 两组基于MMSE评分的疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表3。

4 讨论

通督调神针刺法是基于通督调神思想的一种特色针刺疗法，由安徽中医药大学第二附属医院国家级名老中医张道宗创立，并经过数代人的传承及研究，在治疗和科研中发扬光大。通督调神思想的精髓来自“病变在脑，首取督脉”的理论。该思想认为治疗脑卒中及相关疾病应首选督脉穴位，其原因主要有3条。①督脉被喻为“阳脉之海”，阳气为生命活动的原动力，对机体活动有推动和温煦的作用，阳气充足，气血得以化生。阳气旺盛，精气才能输布全身。②从经络循行及解剖结构上来说，督脉起于少腹，循行脊背，位于背部正中，上至巅顶，络脑。其循行经过肾、脊髓、脑部，也与脑脊液的运行通路平行。肾乃先天之本，封藏先天精气，精生髓，而髓由脊入脑，为脑髓。督脉为肾与脑之间的桥梁。③督脉“上贯心”，而心藏神，主神志，主管五脏六腑，主宰人体一切生命活动，心血充盛则可通过督脉上濡于脑，调节脑部神志。

表1 两组患者治疗前后MMSE评分、MOCA评分比较

表2 两组患者治疗前后血清BDNF、Hcy水平比较

表3 两组基于MMSE评分的疗效比较

中医学将VMCI归为“善忘”“呆病”等范畴。《黄帝内经》认为认知障碍病位在脑，而督脉和脑的关系最为紧密，属于脑，同时又络于脑。通督调神针法中的主穴是百会穴，该穴为三阳脉(即足太阳、足少阳及手少阳)、督脉和足厥阴肝经之会，故又称为“五会穴”，为人体阳气最盛之穴。《针灸大成》认为百会穴是“百病皆治”的穴位。《医宗金鉴》认为百会穴是“主治卒中风”的穴位。覃蔚岚等统计在VMCI的治疗方案中，针灸百会穴使用频率最高，达69.92%。神庭穴为“二阳三会”，是足太阳膀胱、足阳明胃经与督脉交会之穴，有清头散风的作用。风府穴是风邪最易蓄积之穴，风邪致病，必取风府，有疏风散邪之效。配以脊背部的大椎、至阳宣通阳气，加之命门和腰阳关补肾益髓，肾精和肾髓充足，向上可充盈脑髓，扶助正气，向下可疏风散邪，清利头目，共奏通督脉、调元神的功效。

BDNF是脑组织中含量最高的神经营养因子，可保护和激活脑部的神经细胞。有研究认为，BDNF是认知障碍的标记物。促进BDNF释放可改善患者的认知功能。BDNF主要分布在中枢神经系统的海马和皮质中，海马是人类记忆、导航和认知的主要区域。海马及海马旁回与脑内各部位的皮质相联系，进行记忆信息的交换，而BDNF是发挥作用的关键。同时BDNF还参与除记忆外的其他认知领域，如精神情绪、语言表达，执行和(或)注意认知领域等。Hcy是心脑血管及其相关疾病的独立危险因素，在人体蛋氨酸的代谢中是一个最基本的载体。Hcy水平一旦升高，便可通过细胞毒性效应，损伤神经系统，导致神经纤维缺血损害。在所有导致认知障碍的危险因素中，高Hcy血症是少数可控制的因素之一。高Hcy血症导致认知障碍的原因可能与Hcy升高导致白质损伤、脑萎缩、神经原纤维缠结等相关。另外，高Hcy血症还可导致凝血功能增强，脑卒中风险增加，β-淀粉样蛋白批量形成，神经细胞凋亡，以及Tau蛋白磷酸化，进而出现认知障碍。

本研究发现，在认知功能量表评估上，治疗组优于对照组(

P

<0.05)，表明通督调神针法治疗VMCI具有一定疗效，针药结合治疗的疗效优于仅口服多奈哌齐的疗效。两种疗法均可升高患者血清BDNF水平，降低血Hcy水平，然而治疗组更加显著(

P

<0.05)，说明通督调神针法有神经细胞保护作用，可减少神经细胞的死亡。本研究结果表明，BDNF及Hcy可作为早期筛查VMCI的指标。

综上所述，通督调神针法对VMCI具有显著的疗效，加之针刺本身的易操作性，通督调神针法可广泛用于VMCI的早期治疗。本研究的病例数较少，治疗时间较短，对通督调神针法的认识有一定局限性，因此尚不能形成系统理论。今后研究中应加大样本量，将临床研究与基础研究相结合，进一步观察通督调神针法治疗VMCI的临床疗效并探究其作用机制。