抗AMA-M2抗体、抗GP210抗体与原发性胆汁性胆管炎患者临床症状及相关检测指标的关系*

杨明会，韩崇旭

1.大连医科大学研究生院，辽宁大连 116044;2.江苏省苏北人民医院医学检验科，江苏扬州 225001

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种自身免疫性疾病，其特点是免疫介导的中小型肝内胆管破坏，通过选择性丧失自我耐受而介导的疾病[1]。抗AMA-M2抗体是PBC的特异性抗体，90%的患者为阳性，且检测到抗AMA-M2抗体阳性往往先于临床症状，对PBC患者的早期诊断十分重要[2]。然而，仍有10%左右的PBC患者抗AMA-M2抗体无论用何种方式检测均为阴性，这类患者的诊断一般比较困难，误诊率和漏诊率较高，易延误治疗。有研究认为，抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者的胆管损伤较抗AMA-M2抗体阳性的PBC患者更加严重，且预后更差[2]。 2018 年美国肝病协会推荐的PBC患者的诊断指南，把抗GP210抗体、抗SP100抗体、抗AMA-M2 3个自身抗体作为PBC的特异性抗体，认为几乎所有抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者都有抗GP210抗体或抗SP100抗体阳性[3]。本文通过比较抗AMA-M2抗体与抗GP210抗体阴性、阳性PBC患者的生化指标及自身抗体的差异，探讨抗AMA-M2抗体、抗GP210抗体与PBC患者临床症状及相关检测指标的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2019年12月在江苏省苏北人民医院肝脾内科住院患者中被诊断PBC的72例患者为研究对象，其中抗AMA-M2抗体阳性55例(男6例，女49例)，抗AMA-M2抗体阴性17例(男1例，女16例)；抗GP210抗体阳性24例(男2例，女22例)，抗GP210抗体阴性48例(男5例，女43例)。72例PBC患者年龄<40岁2例，40～49岁16例，>49～59岁34例，>59～69岁14例，>69～79岁6例。

1.2试剂与仪器 采用cobas c701全自动生化免疫分析仪检测PBC患者生化指标(罗氏配套试剂盒)。采用免疫印迹法检测PBC患者入院时的抗核抗体(ANA)谱(中山瑞福医疗器械科技有限公司试剂盒)和自生免疫肝病抗体(德国Human公司试剂盒)，ANA滴度试验采用间接免疫荧光法(美国INOVA公司试剂盒)。

1.3诊断标准 所有患者至少满足2018年美国肝病协会推荐的PBC诊断标准中的2点[3]：(1)血清生化提示碱性磷酸酶(ALP)水平升高；(2)抗AMA抗体阳性，或者抗AMA抗体阴性时，其他PBC特异性自身抗体，如抗SP100抗体、抗GP210抗体阳性；(3)组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。

2 结 果

2.1PBC患者的临床症状在抗AMA-M2抗体、抗GP210抗体阴性组与阳性组间的比较 抗AMA-M2抗体阴性组与抗AMA-M2抗体阳性组PBC患者乏力、黄疸、腹水、瘙痒、脾大、肝大及食管静脉曲张等临床症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)。抗GP210抗体阴性组与抗GP210抗体阳性组PBC患者乏力、黄疸、腹水、瘙痒、脾大、肝大及食管静脉曲张等临床症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 PBC患者的临床症状在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的比较[n(%)]

表2 PBC患者的临床症状在抗GP210抗体阴性组与阳性组间的比较[n(%)]

2.2PBC患者生化指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的比较 抗AMA-M2抗体阴性组PBC患者血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶、钾水平均较抗AMA-M2抗体阳性组高，差异有统计学意义(P<0.05)。PBC患者的钾的水平均在正常范围内。见表3。

表3 PBC患者生化指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的比较[M(P25，P75)]

续表3 PBC患者生化指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的比较[M(P25，P75)]

2.3PBC患者生化指标在抗GP210抗体阴性组与阳性组间的比较 抗GP210抗体阳性组PBC患者清蛋白/球蛋白、视黄醇结合蛋白水平较抗GP210 抗体阴性组低,差异有统计学意义(P<0.05)；抗GP210抗体阳性组PBC患者球蛋白水平较抗GP210抗体阴性组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 PBC患者生化指标在抗GP210抗体阴性组与阳性组间的比较[M(P25,P75)]

2.4PBC患者ANA滴度指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的特点 抗AMA-M2抗体阴性组PBC患者ANA高滴度(>1∶80)的比例为88.24%，其中滴度>1∶100～1∶80占29.41%，滴度1∶320～1∶160占47.06%，滴度1∶1 280～1∶640占11.76%。抗AMA-M2抗体阳性组PBC患者ANA高滴度的比例为98.18%，其中滴度>1∶100～1∶80占27.27%，1∶320～1∶160占60.00%，1∶1 280～1∶640占10.91%。PBC患者在ANA滴度为1∶320～1∶160时所占比例较高，且抗ANA抗体高滴度(>1∶80)的比例为95.83%。见表5。

表5 PBC患者ANA滴度指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的特点[n(%)]

2.5PBC患者自身抗体指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的比较 检测72例PBC患者的15项自身抗体谱，抗AMA-M2抗体阴性组PBC患者的抗CENP-B抗体与抗Ro-52抗体均为阴性，而抗AMA-M2抗体阳性组PBC患者的抗nRNP/Sm抗体与抗PM-SCL抗体均为阴性。PBC患者中除抗AMA-M2抗体为阳性外，抗GP210抗体、抗SSA抗体、抗nRNP/Sm抗体、抗PM-SCL抗体、抗CENP-B抗体、抗Ro-52抗体也为阳性。抗AMA-M2抗体阴性组抗nRNP/Sm抗体阳性率高于抗AMA-M2抗体阳性组(P<0.05)，其他的抗体阳性率比较，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 PBC患者自身抗体指标在抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组间的比较[n(%)]

3 讨 论

在PBC的整个病程中抗AMA-M2抗体是波动的，有些患者开始检测时抗AMA-M2抗体为阴性，但是随着疾病的发展该抗体会变成阳性[4]。国外文献中抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者占5%～10%，而我国文献报道占15%～40%[5-8]。对于已经明确诊断为PBC的患者，在后续的治疗过程中，我国通常没有对抗AMA-M2抗体进行持续监控，所以，有一部分患者发病初期抗AMA-M2抗体为阴性而随着疾病的发展变成阳性，这有可能是我国抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者比例大于国外的原因。本研究抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者比例为23.61%(17/72)，与我国的文献报道相符[5-7]。

PBC是一种慢性胆汁淤积性肝病，该病缺乏特异性的临床症状，PBC患者的临床症状与疾病的分期没有明显的相关性，但晚期患者临床症状相对较重[3,8]。 本研究中抗AMA-M2抗体、抗GP210抗体阴性组与阳性组的各种临床症状差异无统计学意义(P>0.05)，PBC患者主要的临床表现有乏力、黄疸、腹水、瘙痒、脾大、肝大、食管静脉曲张等。

PBC也是一种慢性肝内中小胆管损伤自身免疫性肝病，该病的肝功能特点是胆系酶谱碱性磷酸酶与谷氨酰转移酶大幅度增高，而反映肝细胞损伤的丙氨酸氨基转移酶与天门冬氨酸氨基转移酶增高幅度较小[9]。本研究结果显示，抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组PBC患者的血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶水平之间差异有统计学意义(P<0.05)，且抗AMA-M2抗体阴性组患者丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶水平更高。首先，这表明PBC不仅有肝内胆管的损伤，还有肝细胞的损伤；其次，表明抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者比阳性患者肝细胞损伤更严重。线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶80%存在于线粒体中，当肝细胞严重受损时，线粒体被破坏崩解，线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶被释放入血，使血清中线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶升高，抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者有更高的线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶，表明抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者肝细胞损伤更严重[10]。这种损伤可能是抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者本身病变比较重造成的，亦可能是发现较晚造成的。

天门冬氨酸氨基转移酶为肝细胞胞质内酶，是反映肝细胞损伤最为灵敏的指标，仅有1%的肝细胞损伤时，天门冬氨酸氨基转移酶水平就会明显增高。当丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶比值大于1时，往往说明肝脏严重受损，提示患者有肝硬化的可能，然而，导致比值增高的原因并不明确[11]。本研究中，抗AMA-M2抗体阴性组和阳性组的PBC患者丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶比值差异无统计学意义(P>0.05)。丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶比值可预测PBC患者肝硬化，但不能预测预后[12]，因此，抗AMA-M2抗体阴性和阳性的PBC患者发生肝硬化的概率没有明显的区别。

英国胃肠病学会和英国PBC治疗和管理指南建议，无其他原因导致的胆系酶谱 (碱性磷酸酶或谷氨酰转移酶)持续升高的患者，应检查自身抗体的AMA和ANA[13]。在本研究中，抗AMA-M2抗体阴性与阳性PBC患者的ANA高滴度(>1∶80)的比例分别为88.24%、98.18%，这表明PBC患者ANA高滴度(>1∶80)比例较高，可以作为疾病高危人群的筛查指标之一。所以，对抗AMA-M2抗体为阴性及肝功能异常的患者来说，不要盲目排除PBC，当有ANA高滴度时，在排除其他功能导致的肝功能异常后，也应尽量让患者行肝组织活检明确诊断，以防止抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者漏诊。

虽然，抗AMA-M2抗体是PBC的特异性指标，但是，一些非特异性抗体对PBC的诊断有十分重要的意义。在抗AMA-M2抗体阴性组的PBC患者中，抗GP210抗体、抗SSA抗体、抗nRNP/Sm抗体、抗PM-SCL抗体均有不同程度的阳性检出率，所以，对抗AMA-M2抗体为阴性及肝功能异常的患者来说，这些非特异性的抗体可以作为筛查指标，提高抗AMA-M2抗体阴性的PBC患者的检出率。

NAKAMURA等[14]研究显示，抗GP210抗体持续阳性的PBC患者预后较差，其滴度有助于早期判断PBC患者是否进展为终末期肝硬化。抗GP210抗体所识别的表位主要是抗GP210抗体羟基末端上15个氨基酸残基，在PBC患者中特异度较高[15]；抗GP210抗体可以作为抗AMA-M2抗体阴性PBC患者的补充诊断指标[16]，2018年美国肝病协会把抗GP210抗体、抗SP100抗体同抗AMA-M2抗体一起作为PBC的特异性抗体，抗GP210抗体、抗SP100抗体也作为诊断标准之一[3]。本研究显示，抗AMA-M2抗体阴性组与阳性组PBC患者的抗GP210 抗体阳性检出率分别为17.65%和38.18%，差异无统计学意义(P>0.05)。抗GP210抗体是一种特异度强、灵敏度低的自身抗体。本研究中，抗GP210抗体阳性组PBC患者的清蛋白/球蛋白较抗GP210抗体阴性组PBC患者低,而球蛋白较抗GP210抗体阴性组PBC患者高，球蛋白水平与肝细胞的损伤程度程正相关，表明该抗体阳性的患者肝细胞损伤比较严重[17]。视黄醇结合蛋白由肝脏合成，与视黄醇结合后释放入血，当肝脏受损时，导致血清视黄醇结合蛋白水平下降[18]，因此，抗GP210抗体阳性PBC患者肝脏受损比较严重。

抗nRNP/Sm抗体是混合性结缔组织病的特异性抗体，朱蓉等[19]筛查了2 000多例盐城体检人群的ANA，其中有混合性结缔组织病8例，有抗nRNP/Sm抗体阳性7例，所以，抗nRNP/Sm抗体是混合性结缔组织病的特异性抗体。本研究中，抗AMA-M2抗体阴性组PBC患者抗nRNP/Sm抗体的阳性率大于抗AMA-M2抗体阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。但抗nRNP/Sm抗体在PBC患者的阳性率较低，不能作为PBC的筛选抗体，只是当抗nRNP/Sm抗体阳性时，如果患者符合PBC的自然病程，除了考虑混合性结缔组织病外，还应该考虑PBC。

综上所述，抗AMA-M2抗体阴性PBC患者的血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶同工酶水平高于抗AMA-M2抗体阳性的PBC患者，抗GP210抗体阳性PBC患者清蛋白/球蛋白、视黄醇结合蛋白水平较抗GP210抗体阴性PBC患者低，而球蛋白较抗GP210抗体阴性PBC患者高，这些指标是肝脏损伤严重程度的检验指标，表明抗AMA抗体阴性及抗GP210抗体阳性的PBC患者肝脏受损比较严重。抗ANA抗体高滴度可以作为PBC的筛查指标之一，尽早行肝活检穿刺以明确诊断。抗nRNP/Sm抗体虽然不是PBC的特异性抗体，但当出现不明原因的肝功能异常，特别是胆系酶谱异常时，在排除药物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝炎等原因后，应考虑PBC的可能性。