结直肠癌患者凝血功能指标和肿瘤标志物与临床病理特征的关系*

阳 莎，何 佳，陈 鸣

陆军军医大学第一附属医院检验科，重庆 400038

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居所有恶性肿瘤第3位,病死率居第2位，结直肠癌的早期诊断与治疗对提高患者的生存率、改善预后至关重要[1]。早在1865年，研究发现恶性肿瘤与凝血状态的改变有关[2]。恶性肿瘤激活凝血级联反应可能与许多机制相关，如肿瘤坏死因子、肿瘤促凝剂、组织因子的释放等[3]。肿瘤的高凝状态可能是因为肿瘤细胞可以直接表达并释放促凝因子，进而激活机体的凝血系统[4]。肿瘤标志物是肿瘤细胞本身存在或分泌的特异性物质，代表某种高度多样化的生物结构，可反映肿瘤的发生、发展[5]，进而在肿瘤的诊断、治疗及预后监测中起重要作用，肿瘤标志物的检测是伴随影像学和病理学诊断进行肿瘤诊疗所常用的方法，但是其诊断的灵敏度和特异度尚不高，需联合检测来提高诊断效能[6-7]。

凝血功能指标和肿瘤标志物与多种恶性肿瘤的关系已被研究，但结直肠癌这一部分相对缺乏[8]。本研究拟通过收集结直肠癌患者、结直肠良性病变患者和体检健康者血浆的凝血功能指标，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、PT百分比(PT%)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、APTT测定值比(APTT-Ratio)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、D二聚体和纤维蛋白原降解产物(FDP)，以及肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖链抗原242(CA242)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)的检测结果，比较不同组别间凝血功能指标和肿瘤标志物的差异，分析凝血功能指标和肿瘤标志物的相关性，并进一步探讨结直肠癌患者的TNM病理分期[包括原发肿瘤浸润程度(T)、区域淋巴结转移(N)、远处转移(M)]及临床分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)与凝血功能指标和肿瘤标志物的关系。结直肠癌的原发肿瘤浸润程度(T)分组包括T1期：肿瘤仅侵及黏膜下层；T2期：肿瘤侵及固有肌层；T3期：肿瘤穿透固有肌层至浆膜下;T4期：肿瘤穿透脏层腹膜。区域淋巴结转移(N)分期包括N0期：无淋巴结转移；N1期：有1～3个区域淋巴结转移；N2期：有≥4个区域淋巴结转移。远处转移(M)分期包括M0期：无远处转移；M1期：有远处转移。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获得陆军军医大学第一附属医院伦理委员会的批准。选取2019年10月至2020年10月在本院行住院治疗的经组织病理学确诊的结直肠癌患者200例(结直肠癌组)作为研究对象，男性119例，女性81例，平均年龄为(58.33±11.89)岁。选取同期行住院治疗的100例结直肠良性病变患者(结直肠良性病变组)和100例体检健康者(健康对照组)作为对照。结直肠良性病变组患者男性57例，女性43例，平均年龄为(56.32±10.02)岁；健康对照组男性55例，女性45例，平均年龄为(57.06±10.86)岁。3组研究对象性别、年龄进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)术前或新辅助治疗前抽血检测凝血功能指标(PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、D二聚体、FDP)及肿瘤标志物(CEA、CA242、CYFRA21-1)；(2)结直肠癌患者和结直肠良性病变患者均经病理确诊；(3)未经治疗的局部复发或转移性结直肠癌患者；(4)结直肠癌患者需有完整的临床病理资料(病理类型、TNM分期、临床分期)。排除标准：(1)结直肠癌患者入院前已进行手术或放化疗等治疗；(2)有凝血功能异常疾病史；(3)有严重心、肝、肺、肾等重要脏器原发性疾病；(4)近期有严重感染、创伤或手术史；(5)近期使用过抗凝或止血药物。根据TNM病理分期对200例结直肠癌患者进行分期，其中T1期6例，T2期29例，T3期79例，T4期86例；N0期75例，N1期59例，N2期66例；M0期162例，M1期38例。根据临床分期对200例结直肠癌患者进行分期，Ⅰ期17例，Ⅱ期55例，Ⅲ期90例，Ⅳ期38例。

1.2仪器 全自动凝血分析仪及其配套试剂(日本Sysmex，CA7000)；全自动化学发光免疫分析系统及其配套试剂(美国Abbott，I1000SR)；仪器和试剂检测均按说明书严格进行操作。

1.3方法 抽取结直肠癌组、结直肠良性病变组、健康对照组所有研究对象的清晨空腹肘静脉血，并在2 h内测定PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、D二聚体、FDP、CEA、CA242、CYFRA21-1水平。各指标正常参考范围：PT 9.8～13.7 s,PT-INR 0.85～1.21,PT% 65%～130%,APTT 24.8～33.8 s,APTT-Ratio 0.92～1.25,FIB 1.8～3.7 g/L,TT 14～21 s,D二聚体0.00～0.55 mg/L,FDP 0～5 mg/L,CEA 0～5 ng/mL,CA242 0～20 kU/L,CYFRA21-1 0～5 μg/L。

2 结 果

2.1结直肠癌组、结直肠良性病变组、健康对照组凝血功能指标和肿瘤标志物的比较 与健康对照组比较，结直肠癌组和结直肠良性病变组的PT和PT-INR缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，而结直肠癌组和结直肠良性病变组之间的PT和PT-INR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与结直肠良性病变组和健康对照组相比，结直肠癌组的APTT、APTT-Ratio、TT明显降低，FIB、D二聚体、FDP、CEA、CA242、CYFRA21-1水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 结直肠癌组、结直肠良性病变组、健康对照组凝血功能指标和肿瘤标志物的比较

组别nTT(x±s,s)D二聚体[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]健康对照组10016.72±1.010.16(0.14)1.10(0.95)1.47(1.24)3.90(3.81)1.59(0.95)结直肠良性病变组10016.76±1.030.16(0.19)1.20(0.90)1.77(1.38)3.66(3.86)1.79(1.17)结直肠癌组20016.07±1.14ab 0.90(2.66)ab2.30(6.60)ab5.86(9.91)ab7.67(11.72)ab2.48(1.66)ab

2.2结直肠癌患者凝血功能指标和肿瘤标志物的相关性分析 结直肠癌患者的9项凝血功能指标分别与3项肿瘤标志物进行相关性分析，结果显示，结直肠癌患者FIB水平与CEA水平呈正相关(r=0.159，P<0.05)，见图1 A；结直肠癌患者FIB水平与CYFRA21-1水平呈正相关(r=0.150，P<0.05)，见图1 B；其余凝血功能指标和肿瘤标志物之间不存在相关性(P>0.05)。

图1 结直肠癌患者FIB与CEA、CYFRA21-1的相关性分析散点图

2.3结直肠癌TNM分期与凝血功能指标和肿瘤标志物的关系 对结直肠癌的原发肿瘤浸润程度(T)分期分析结果显示，T4期与T1期相比较，FIB水平明显升高(P<0.05)，而T2期、T3期、T4期组间的FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)；各组间的其他凝血功能指标和肿瘤标志物水平差异无统学意义(P>0.05)。见表2。

表2 结直肠癌患者的原发肿瘤浸润程度(T)与凝血功能指标及肿瘤标志物的关系

T分期nTT(x±s,s)D二聚体[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]T1期615.88±1.360.34(1.03)1.80(1.55)1.69(1.02)3.03(6.21)2.17(1.01)T2期2916.25±1.241.43(2.92)1.90(4.38)3.72(6.45)6.30(6.61)2.18(1.13)T3期7916.19±1.260.90(2.50)2.30(5.76)6.07(11.95)8.87(14.46)2.56(1.52)T4期8615.90±0.960.93(3.11)2.15(7.38)7.00(22.02)7.58(13.60)2.67(2.60)

对结直肠癌的区域淋巴结转移(N)分期分析结果显示，N2期较N0期的FIB水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，而N1期与N2期的FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)；与N0期相比较，N1期的肿瘤标志物CEA水平明显升高，N2期的肿瘤标志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平均明显升高，且N2期的CYFRA21-1水平较N1期明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 结直肠癌患者的区域淋巴结转移(N)与凝血功能指标及肿瘤标志物的关系

N分期nTT(x±s,s)D二聚体[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]N0期7516.01±1.283.34(3.29)2.00(6.60)3.39(4.19)6.27(6.01)2.18(1.54)N1期5916.14±1.161.28(2.47)2.15(6.48)6.98(8.00)a8.14(18.64)2.15(1.44)N2期6616.05±0.951.45(3.56)2.20(8.38)9.36(30.78)a9.85(20.53)a3.34(3.29)ab

对结直肠癌的远处转移(M)分期分析结果显示，M1期和M0期的凝血功能指标差异无统学意义(P>0.05)；而M1期的肿瘤标志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平较M0期均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 结直肠癌患者的远处转移(M)与凝血功能指标及肿瘤标志物的关系

M分期nTT(x±s,s)D二聚体[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]M0期16216.12±1.180.65(2.64)2.30(6.33)4.86(6.89)6.59(7.18)2.29(1.62)M1期3815.84±0.931.23(2.97)2.80(7.50)33.99(174.37)a26.10(90.19)a4.54(5.65)a

2.4结直肠癌临床分期与凝血功能指标和肿瘤标志物的关系 对结直肠癌的临床分期分析研究发现，与Ⅰ期相比，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的FIB水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各组间FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅳ期的肿瘤标志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平较Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均明显升高，Ⅲ期的CEA水平较Ⅰ期也明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，Ⅰ期作为早期，与健康对照组相比，PT和PT-INR水平明显降低，FIB和D二聚体水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与结直肠良性病变组相比，Ⅰ期凝血功能指标FIB和D二聚体水平明显升高，肿瘤标志物CA242水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图2、表5。

图2 结直肠癌临床分期与FIB、CEA、CA242、CYFRA21-1的关系散点图

表5 结直肠癌的临床分期与凝血功能指标及肿瘤标志物的关系

组别nTT(x±s,s)D二聚体[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]健康对照组10016.72±1.010.16(0.14)1.10(0.95)1.47(1.24)3.90(3.81)1.59(0.95)结直肠良性病变组10016.76±1.030.16(0.19)1.20(0.90)1.77(1.38)3.66(3.86)1.79(1.17)Ⅰ期1716.34±1.440.40(2.52)ab1.60(2.80)1.89(1.37)6.22(7.20)b2.18(1.23)Ⅱ期5515.93±1.250.64(2.34)2.65(8.55)3.92(3.89)6.46(5.52)2.18(1.79)Ⅲ期9016.20±1.070.86(3.07)4.2(10.70)6.91(6.74)c6.81(9.21)2.43(1.54)Ⅳ期3815.84±0.931.23(2.97)1.50(2.05)33.99(174.37)cde26.10(90.19)cde4.54(5.65)cde

3 讨 论

恶性肿瘤严重威胁患者生命健康，且其发病率逐年增加，所以一直备受关注。已有研究发现恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态，包括PT、APTT、TT的缩短，FIB、D二聚体、FDP等水平的升高，这不仅增加了血栓形成的可能性，同时可能影响肿瘤的浸润甚至转移[9]。其中FIB是由肝细胞合成的一种糖蛋白，是血浆中含量最高的凝血蛋白[10]。有研究证实肿瘤患者术前的血浆FIB水平与恶性肿瘤的淋巴结转移、血行转移及临床分期有关，并且可能影响患者的预后[11]。张瑜等[12]研究提出，体内高凝状态可能有利于肿瘤的早期筛查和诊断，但仍需结合其他指标如肿瘤标志物等进行综合判断。

CEA是在结直肠癌诊疗中应用最为广泛的肿瘤标志物，其水平高低与结直肠癌的临床病理特点、分期等相关，对结直肠癌的早期诊断、治疗及预后具有较高的临床指导意义，但CEA在其他恶性肿瘤中的水平也会明显升高，所以单独用于结直肠癌诊断的灵敏度和特异度不高，不能满足临床的要求[13]。CA242是一种比CEA灵敏度更高的唾液酸化糖类抗原，对结直肠癌的早期诊断更有临床价值，并且可以作为肿瘤不同阶段和组织学来源的评估[14]。CYFRA21-1是细胞角蛋白19的可溶性片段，常合并其他肿瘤标志物进行恶性肿瘤的诊断、治疗评估及预后判断。颜兵等[15]研究报道，结直肠癌患者术前检测CYFRA21-1可能为临床判断肿瘤分化程度、浸润范围和是否发生转移提供一定参考。因此，联合多种肿瘤标志物检测在一定程度上可以弥补单一指标检测的不足[16]。

本研究对200例结直肠癌患者、100例结直肠良性病变患者、100例体检健康者进行凝血功能指标和肿瘤标志物的检测，结果显示，与结直肠良性病变患者和体检健康者相比，结直肠癌患者的APTT、APTT-Ratio、TT水平明显降低，FIB、D二聚体、FDP水平明显升高，提示癌症患者更容易出现血液高凝状态；并且结直肠癌患者的CEA、CA242、CYFRA21-1水平明显升高，这更有利于这3项肿瘤标志物成为结直肠癌的早期筛查与鉴别诊断的佐证。进一步分析结直肠癌患者凝血功能指标和肿瘤标志物的相关性，结果显示，结直肠癌患者的FIB水平分别与CEA、CYFRA21-1水平呈正相关。结直肠癌患者的凝血功能指标和肿瘤标志物与TNM分期的关系结果显示，FIB水平在原发肿瘤浸润程度(T)、区域淋巴结转移(N)情况中有差异。T4期的FIB水平较T1期明显升高，N2期的FIB水平较N0期明显升高。因此，FIB的高水平可能与原发肿瘤的深度浸润和发生区域淋巴结转移有关。肿瘤标志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平在区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)中有差异，而在原发肿瘤浸润程度(T)中无明显差异。N2期的CEA、CA242、CYFRA21-1水平均较N0期明显升高，N2期的CYFRA21-1水平较N1期也明显升高，并且N1期的CEA水平也较N0期明显升高；M1期的CEA、CA242、CYFRA21-1水平均较M0期明显升高。提示肿瘤标志物水平可能会在结直肠癌发生区域淋巴结转移和远处转移的情况下进一步升高。最后，本研究分析结直肠癌患者的凝血功能指标和肿瘤标志物与临床分期的关系，结果显示，FIB水平在结直肠癌的不同临床分期中有差异，随着临床分期的增加，FIB水平不断增高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的FIB水平较Ⅰ期明显升高；肿瘤标志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平在不同临床分期中也有差异，随着临床分期的增加，肿瘤标志物的水平也依次增高，Ⅳ期的CEA、CA242、CYFRA21-1水平均明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。因此，凝血功能指标FIB水平和肿瘤标志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平与结直肠癌的临床分期有关。其中，Ⅰ期是早期，治疗效果最好，分析早期结直肠癌患者同体检健康者、结直肠良性病变患者的凝血功能指标和肿瘤标志物的差异，结果显示，Ⅰ期癌症患者的FIB、D二聚体和CA242水平较良性病变患者明显升高，因此，检测凝血功能指标和肿瘤标志物可能为区分结直肠早期癌症患者和结直肠良性病变患者提供参考。

综上所述，结直肠癌患者的凝血功能指标和肿瘤标志物水平与其原发肿瘤浸润程度、区域淋巴结转移、远处转移、临床分期等临床病理特征有着密切的关系，并且凝血功能指标和肿瘤标志物存在一定的正相关关系。联合检测恶性肿瘤患者的凝血功能指标和肿瘤标志物虽不能确诊肿瘤，但是可作为除临床表现与病理活检以外对肿瘤的早期筛查诊断与预后判断的有力补充，一方面可以预警肿瘤患者的高凝状态以备及时采取干预措施；另一方面，由于其与临床病理特征的密切关联，可为临床结直肠癌的早期诊断提供参考。