氟比洛芬酯超前镇痛对功能性鼻内镜鼻窦手术患者术后疼痛及炎症反应的影响

2021-02-22郭新玲李静阳刘勤楠刘桂平刘和平

新乡医学院学报 2021年1期

郭新玲，李静阳，刘勤楠，王琳，王哲，刘桂平，刘和平

（1.新乡医学院第三附属医院麻醉科，河南新乡 453003；2.新乡医学院第三附属医院公共卫生科，河南新乡453003）

由于人鼻腔鼻窦解剖结构特殊，神经末梢丰富，对疼痛敏感，在行功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）后又需要鼻腔填塞可降解耳鼻止血绵压迫止血，因此，FESS常引起患者术后头面部胀痛［1］。如何寻找一种有效的术后镇痛方法，已经成为耳鼻喉科和麻醉科医师面临的共同难题。超前镇痛是指在机体未受到手术创伤时即采取一定的镇痛措施，减轻甚至消除手术刺激引起的疼痛，以达到降低机体应激反应及炎症反应并促进患者康复的目的。氟比洛芬酯作为一种环氧化酶抑制剂，是超前镇痛的常用药物，其超前使用能够在伤害性刺激发生前有效抑制外周和脊髓的环氧化酶，通过提高痛阈，降低神经末梢的痛觉冲动传导，减轻中枢敏化，达到减轻患者术后疼痛的目的［2-4］。目前，氟比洛芬酯超前镇痛应用于鼻窦手术的报道较少，本研究旨在观察氟比洛芬酯超前镇痛应用于FESS患者术后的镇痛效果及其对术后炎症反应的影响，为临床多模式镇痛提供新的思路，以加快患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月至2020年2月新乡医学院第三附属医院耳鼻喉科收治的择期于全身麻醉下行FESS的60例慢性鼻窦炎患者为研究对象，其中男46例，女14例；年龄19～60（40.74±12.87）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.93～23.89（21.81±1.74）kg·m-2。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）无严重心血管、呼吸系统、肝肾疾病；（3）无消化道溃疡、偏头痛、自身免疫性疾病病史；（4）无非甾体类药物过敏史；（5）无镇痛药物成瘾史；（6）手术时间2～3 h，出血量不超过40 mL。排除标准：（1）无法配合体格检查和疼痛评估；（2）术后出现严重并发症。按手术日期的单、双日将患者分为观察组和对照组，每组30例。对照组：男22例，女8例；年龄19～58（39.68±11.47）岁；BMI 19.27～23.89（21.84±1.73）kg·m-2；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级19例。观察组：男24例，女6例；年龄20～60（41.43±10.73）岁；BMI 18.93～23.69（21.78±1.82）kg·m-2；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例。2组患者年龄、性别、BMI及ASA分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法2组患者术前常规禁食8 h，禁水2 h。入手术室后，常规监测患者的心电图、血压、脉搏血氧饱和度，同时开放外周静脉。观察组患者在麻醉诱导前10 min给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508）50 mg缓慢静脉推注（时间不短于60 s）；对照组患者在麻醉诱导前10 min给予9 g·L-1氯化钠注射液5 mL。2组患者均给予咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）0.05 mg·kg-1、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.4μg·kg-1、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282）2.0 mg·kg-1、苯磺酸顺阿曲库铵（江苏东英药业有限公司，国药准字H20060927）0.15 mg·kg-1进行麻醉诱导。可视喉镜下气管插管，机械通气，采用肺保护通气策略，术中持续泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）6～15μg·kg-1·h-1和顺阿曲库铵1～2μg·kg-1·min-1维持麻醉。术后患者清醒拔除气管导管后均使用一次性便携式输注泵进行静脉镇痛（patient-controlled induce analgesia，PCIA）：舒芬太尼1.0μg·kg-1，右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）2μg·kg-1，配成100 mL，背景剂量为2.0 mL·h-1，单次负荷量为0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标（1）心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）：于拔管时及术后1、6、24、48 h检测2组患者的HR和MAP。（2）患者镇痛情况：分别于拔管时及术后1、6、24、48 h采用视觉模拟评分［5］（visual analgesia scale，VAS）法评估患者镇痛情况，并记录2组患者48 h内有效按压镇痛泵的总次数。（3）躁动发生情况：分别于拔管时和拔管后1、5 min采用躁动评分（restlessness score，RS）［6］评估患者躁动发生情况。（4）血清炎症指标：分别于术前和术后24、48 h采集2组患者肘静脉血，应用酶联免疫吸附试验法检测血清中超敏C 反应蛋白（hypersensitive C reaction protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，严格按照试剂盒说明书操作步骤进行检测。（5）不良反应：记录2组患者恶心呕吐、头晕、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计与分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，2组患者年龄、BMI、手术时间和术后48 h有效按压镇痛泵次数比较采用独立样本t检验，2组患者不同时间点MAP、HR、VAS评分、RS评分和血清中hs-CRP、TNF-α及IL-6水平比较采用两因素重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同时间点HR、MAP比较结果见表1。2组患者术后1、6、24、48 h HR、MAP低于拔管时，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后1、6、24、48 h之间HR、MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管时及术后1、6、24、48 h，观察组患者HR、MAP低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者不同时间点HR、MAP比较Tab.1 Comparison of HR and MAP of patients between the two groups at different time points （±s）

注：与同组拔管时比较a P＜0.05；与对照组比较b P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

组别 n HR/（次·min-1）MAP/mm Hg对照组30拔管时 85.40±7.91 94.60±6.40术后1 h 76.06±7.42a 91.46±7.84a术后6 h 77.60±6.30a 90.50±8.22a术后24 h 79.86±5.43a 91.96±6.09a术后48 h 75.96±7.40a 91.10±6.93a观察组 30拔管时 76.26±10.15b 90.20±6.99b术后1 h 70.26±7.59ab 85.80±8.55ab术后6 h 71.10±7.36ab 85.93±6.68ab术后24 h 72.00±7.74ab 85.46±7.06ab术后48 h 71.36±7.92ab 85.00±7.82 ab

2.2 2组患者镇痛效果比较结果见表2。拔管时观察组患者VAS评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、6、24、48 h，观察组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后1、6、24、48 h VAS评分高于拔管时，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后1、6、24、48 h之间VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者术后6、24、48 h VAS评分高于术后1 h，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者术后6、24、48 h之间VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组和观察组患者48 h内有效镇痛泵按压次数分别为（5.43±4.09）、（0.67±1.45）次；观察组患者48 h内有效镇痛泵按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较Tab.2 Comparison of VASscores of patients between the two groups at different time points after operation （±s）

注：与同组拔管时比较a P＜0.05；与对照组术后1 h比较b P＜0.05。

组别 n VAS评分拔管时术后1 h 术后6 h 术后24 h 术后48 h对照组 30 0.10±0.40 1.23±1.07a 2.03±1.23ab 2.17±1.05ab 1.94±1.06 ab观察组 30 0.07±0.25 0.29±0.46a 0.31±0.46a 0.33±0.55a 0.30±0.59a F 14.173 27.592 10.116 76.625 31.167 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2组患者躁动情况比较结果见表3。拔管时及拔管后1、5 min时观察组患者RS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者拔管后1、5 min时RS评分低于拔管时，拔管后5 min RS评分低于拔管后1 min，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者术后RS评分比较Tab.3 Comparison of RS scores of patient between the two groups after operation （±s）

注：与拔管时比较a P＜0.05；与拔管后1 min比较b P＜0.05。

组别 n RS评分拔管时拔管后1 min 拔管后5 min对照组 30 1.76±0.81 1.13±0.62 0.80±0.55 ab观察组 30 1.06±0.52 0.73±0.52 0.30±0.46ab F 17.543 7.251 18.917 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2组患者血清中炎症指标比较结果见表4。2组患者术前血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者术后24、48 h血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平高于术前，术后48 h血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平高于术后24 h，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后24、48 h，观察组患者血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者不同时间点血清中hs-CRP、TNF-α及IL-6水平比较Tab.4 Comparison of the levels of serum hs-CRP，TNF-α and IL-6 of patients between the two groups at different time points （±s）

注：与术前比较a P＜0.05；与术后24 h比较b P＜0.05；与对照组比较c P＜0.05。

组别 n hs-CRP/（mg·L-1）TNF-α/（ng·L-1）IL-6/（ng·L-1）对照组30术前 1.48±0.33 3.76±0.49 3.22±0.20术后24 h 4.05±0.33a 8.42±1.19a 11.10±1.68a术后48 h 8.06±1.65ab 10.44±1.86ab 17.40±1.22ab观察组 30术前 1.47±0.41 3.63±0.49 3.23±0.15术后24 h 2.46±0.64ac 5.75±0.67ac 7.41±1.38ac术后48 h 4.39±0.74abc 7.37±0.67abc 11.93±0.94 abc

2.5 2组患者术后不良反应比较观察组患者发生头晕1例，不良反应发生率为3.33%（1/30）；对照组患者发生恶心呕吐6例，头晕3例，尿潴留2例，不良反应发生率为36.67%（11/30）；观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

超前镇痛作为多模式镇痛的一种，是近年来临床上新兴的一种镇痛方法。有研究表明，在术前、术中或术后的早期阶段实施超前镇痛均可减轻损伤组织的炎症反应程度，这对于减轻术后疼痛起到重要作用［7］。

氟比洛芬酯是目前临床上应用较广泛的一种非选择性非甾体抗炎药物，以酯微球为药物载体，其镇痛效果显著，不良反应少，且对呼吸无明显影响，用于耳鼻喉术后镇痛是一个较好的选择。研究认为，氟比洛芬酯独特的酯微球结构，在进入人体后能够迅速、有效且高选择性地聚集于创伤部位，释放出来的氟比洛芬酯在羧基酯酶的作用下能够迅速水解，生成氟比洛芬，从而抑制前列腺素的合成，阻断炎症反应的发生，对手术创伤所造成的痛觉过敏具有较强的抑制作用［8］。OGATA等［9］研究发现，使用氟比洛芬酯能够明显降低手术患者机体的应激反应，使血流动力学更加稳定，生命体征维持在正常平稳水平，且可缩短患者的苏醒时间。本研究结果显示，2组患者术后1、6、24、48 h时HR及MAP显著低于拔管时，术后1、6、24、48 h各时间点之间无明显变化；拔管时及术后1、6、24、48 h时，观察组患者HR、MAP显著低于对照组；拔管时观察组患者VAS评分与对照组比较差异无统计学意义，术后1、6、24、48 h时，观察组患者VAS评分显著低于对照组；对照组患者术后6、24、48 h VAS评分显著高于术后1 h，观察组患者术后1、6、24、48 h VAS评分比较差异无统计学意义；观察组患者按压镇痛泵的次数显著少于对照组。以上结果证实氟比洛芬酯超前使用可对术后镇痛起到显著效果，有效降低患者术后机体的应激反应，减轻血流动力学波动，促进生命体征平稳。2组患者拔管时HR及MAP升高的原因可能是由于气管插管拔出即刻刺激较大引起的。GENG等［10］研究发现，超前使用氟比洛芬酯能够有效增强阿片类药物的镇痛效果，减少手术后镇痛药物用量，降低术后躁动的发生率。李成锐等［11］研究发现，术后疼痛是造成患者术后躁动不安的最主要因素。本研究结果显示，2组患者拔管后1 min和5 min时RS评分均显著低于拔管时，拔管后5 min时RS评分显著低于拔管后1 min，究其原因可能是由于麻醉复苏过程中，拔出气管内导管时刺激较强导致的。随着时间的延长，患者意识越来越清醒，定向力和自控力越来越强，RS评分越来越低，患者趋于安静合作状态。而拔管时、拔管后1 min和5 min，观察组患者RS评分显著低于对照组，说明超前使用氟比洛芬酯能够有效降低患者术后躁动的发生率。

术后机体组织的损伤可通过机体炎症反应水平表现出来。庞红利等［12］研究发现，脑缺血再灌注损伤组大鼠血清中TNF-α、IL-6水平明显高于假手术组，七氟醚能够抑制Toll样受体4/核因子-κB介导的炎症级联反应，减少脑缺血再灌注损伤导致的炎症因子的释放，降低炎症反应，发挥一定的脑组织保护作用。人体内细胞因子表达水平的变化能够直接反映术后患者的炎症反应程度。本研究显示，术前2组患者血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比较差异无统计学意义；2组患者术后24、48 h血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均高于术前；2组患者术后48 h血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平高于术后24 h，且观察组患者血清中hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均低于对照组，说明术后机体损伤诱发了炎症反应，且炎症反应随着时间的延长越来越明显，超前使用氟比洛芬酯能够有效降低术后炎症反应程度，减轻术后炎症反应对机体的损伤。此外，本研究结果还显示，观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，说明氟比洛芬酯超前镇痛应用于FESS患者术后镇痛不良反应少、安全性较好。

综上所述，超前使用氟比洛芬酯能够显著减轻FESS患者血流动力学的波动，有效减少拔管时躁动发生率，抑制术后炎症反应的发生，增加术后镇痛效果，降低术后不良反应的发生率，提高患者术后的舒适度，值得临床推广。