不同手术方式治疗HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤的临床疗效

崔明星，刘 洋，程明子，贾金领，连怡钧，刘 畅，赵 斌

（1.新乡医学院第一附属医院骨科二病区，河南 卫辉 453100；2.新乡医学院第一附属医院手术室，河南 卫辉453100 3.中山大学附属第三医院骨科，广东 广州 510630）

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of the talus，OLT）是累及关节软骨及软骨下骨且可伴有踝关节肿痛、屈伸障碍的一种常见足踝部损伤疾病［1］，以HeppleⅤ型为主。临床常用的治疗OLT的手术方法为微骨折术、自体/异体骨软骨移植术、软骨细胞移植术以及带骨膜髂骨移植术［2］。近年来，微骨折术、自体骨软骨移植术、带骨膜髂骨移植术在OLT临床治疗中应用广泛。基于此，本研究比较了微骨折术、自体骨软骨移植术和带骨膜髂骨移植术治疗OLT的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年12月至2018年12月新乡医学院第一附属医院收治的HeppleⅤ型OLT患者90例为研究对象。病例纳入标准：（1）年龄16～70岁；（2）根据临床症状及影像学检查均明确诊断为HeppleⅤ型OLT［3］。排除标准：（1）合并重要脏器功能不全或有出血性疾病者；（2）踝关节重度骨关节炎、畸形、感染及力线异常者。根据手术方法将患者分为微骨折组、自体骨软骨移植组、带骨膜髂骨移植组，分别行微骨折术、自体骨软骨移植术、带骨膜髂骨移植术，每组30例。微骨折组：男18例，女12例；年龄28～42（35.56±3.49）岁。自体骨软骨移植组：男19例，女11例；年龄26～44（36.28±2.24）岁。带骨膜髂骨移植组：男18例，女12例；年龄30～48（37.06±4.05）岁。3组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法所有患者行全身麻醉。微骨折组患者取仰卧位，垫髂枕，患侧股骨近端绑止血带，压力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），时间60 min，常规取前外侧和前内侧入路，依次探查内外侧沟及胫距关节，清理增生滑膜组织及增生骨赘，找到软骨病变，清理脱落和软化不稳定的软骨，用刮勺刮除软骨下骨囊肿内坏死组织及硬化壁，然后应用微骨折处理器垂直钻入，深度约5.0 mm，间距约3 mm，钻孔之后放松止血带观察骨孔出血情况，若有血液均匀渗出表示钻孔适宜。自体骨软骨移植组患者行关节镜探查并清理增生滑膜组织及骨赘，清理剥脱或翘起软骨后，行内踝截骨并向下翻转，显露距骨病变区，选择Arthrex骨软骨自体移植系统进行垂直打孔，深度为10 mm，匀速旋转“T”形手柄，完整取出病灶区骨软骨柱。内侧髌骨旁纵行切口长约5 cm，显露出股骨髁内侧髌股关节面非负重区，选择与距骨病灶区同等大小的钻头取带有透明软骨的骨软骨柱，小心将骨软骨柱打入病灶区骨槽内并压紧，保证2个软骨面在同一水平，屈伸踝关节排除撞击情况，用2枚空心螺钉固定内踝。带骨膜髂骨移植组患者采用关节镜清理增生滑膜组织及增生骨赘，并清理剥脱或翘起软骨后，在内踝上做“L”型截骨，显露距骨内上部，克氏针明确囊性病变位置，用环钻垂直于软骨面钻出柱状病变骨槽，清理软骨下囊性病变，并使用克氏针在囊性病变硬化的底部和侧壁上打孔，选择与距骨病灶区相同直径的环钻取髂骨骨栓，长度略小于病变骨柱，注意保留表面骨膜；同时从髂嵴内部取适量松质骨置于距骨骨槽底部，打压结实后再将骨栓打入，使髂骨表面的骨膜基本与周围关节软骨平齐，用2枚空心钉固定内踝。

1.3 术后康复术后1周可适当被动屈伸踝关节（每日3次，每次15 min），可应用持续被动活动机器辅助被动锻炼，注意每次活动后冰敷。术后6周内不负重，术后7～8周可部分负重，术后9周复查踝关节正、侧位X线片，若骨折线模糊可完全负重，术后3个月内避免剧烈运动。

1.4 观察指标（1）踝关节活动度（range of motion，ROM）：使用量角器测量患者术前及术后12个月踝关节屈伸ROM。（2）踝关节功能：采用美国骨科足踝外科学会（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足评分评估踝关节功能［4］，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，小于50分为差。（3）踝关节疼痛情况：于术后24个月采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）［5］评估患者疼痛情况，评分0～10分，得分越高，疼痛越明显。（4）临床疗效：于术后36个月评估患者的治疗效果。有效：疼痛症状减轻，踝关节活动功能改善，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示囊性变或水肿消失；无效：患者症状未减轻甚至加重。治疗有效率=有效例数/总例数×100%。（5）主观满意度：术后36个月时通过调查问卷的方式调查患者对治疗效果的主观满意度，总分为50分，30分及以上为满意，30分以下为不满意。满意度=满意例数/总例数×100%。（6）病灶区骨软骨修复情况：术后1 a复查MRI观察患者病灶区骨软骨修复情况。（7）术后并发症：记录患者术后1 a内并发症发生情况。

1.5 统计学处理应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术前及术后12个月ROM 及AOFAS、VAS评分比较结果见表1。3组患者术前ROM及AOFAS、VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者术后12个月ROM、AOFAS评分显著高于术前，VAS评分显著低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月，自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者的ROM、AOFAS评分均显著高于微骨折组，VAS评分显著低于微骨折组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者ROM及AOFAS、VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组患者术前及术后12个月ROM 及AOFAS、VAS评分比较Tab.1 Comparison of ROM and AOFAS，VAS scores of patients among the three groups before and 12 months after operation （±s）

表1 3组患者术前及术后12个月ROM 及AOFAS、VAS评分比较Tab.1 Comparison of ROM and AOFAS，VAS scores of patients among the three groups before and 12 months after operation （±s）

注：与术前比较a P＜0.05；与微骨折组术后比较b P＜0.05。

组别 n ROM/° AOFAS评分 VAS评分微骨折组30术前 45.44±7.18 71.40±4.50 7.87±1.07术后12个月 59.93±5.28a 87.87±3.81a 3.60±0.77a自体骨软骨移植组 30术前 44.94±4.76 70.50±6.52 7.93±1.17术后12个月 63.62±5.28ab 91.03±3.31ab 2.53±0.90ab带骨膜髂骨移植组 30术前 45.69±6.38 70.60±6.32 8.23±0.94术后12个月 65.96±5.09ab 90.93±3.29ab 2.10±0.88 ab

2.2 3组患者术后36个月治疗效果比较结果见表2。术后36个月，自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者的治疗有效率均显著高于微骨折组，差异有统计学意义（χ2=7.681、5.462，P＜0.05）；自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者的治疗有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.356，P＞0.05）。

表2 3组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of the curative effect of patients among the three groups

2.3 3组患者术后满意度比较结果见表3。术后36个月，自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者对治疗效果的主观满意度均显著高于微骨折组，差异有统计学意义（χ2=4.021、5.460，P＜0.05）；自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者对治疗效果的主观满意度比较差异无统计学意义（χ2=0.133，P＞0.05）。

表3 3组患者对治疗效果满意度比较Tab.3 Comparison of satisfaction of patients with treatment effect among the three groups

2.4 病灶区骨软骨修复情况结果见图1。术后1 a，原病灶缺损区被移植物填充，植骨与周围骨质结合良好。

图1 病灶区骨软骨修复情况（MRI）Fig.1 Ostechondral repair in the lesion area（MRI）

2.5 3组患者术后并发症比较3组患者术后1 a内均未发生感染、骨关节炎等并发症。

3 讨论

尽管OLT受伤机制明确，临床分型完善，但其临床治疗效果尤其是长期疗效尚不能尽如人意［6］。OLT患者局部缺损区域一般很难自行修复，根据Hepple分期［3］，Ⅲ期之前的损伤首选保守治疗，Ⅲ～Ⅴ期的患者往往需要通过手术干预来刺激和重建纤维软骨［7］。HeppleⅤ型OLT因有骨囊肿形成，单纯的保守治疗往往无效，目前临床上已有微骨折、自体/异体骨软骨移植、带骨膜髂骨移植、自体软骨细胞移植等多种手术方式的应用。本研究对常用的3种治疗Hepple V型OLT手术方式即微骨折术、自体骨软骨移植术、带骨膜髂骨移植术进行比较，3种手术方法各有其利弊。微骨折术是通过刺激骨髓间充质干细胞分化为软骨细胞，形成纤维软骨修复［8-9］，明显缓解患者症状或者延缓踝关节退变进展，但对于OLT面积较大或者有骨囊肿的情况往往效果不太理想。自体骨软骨移植术的主要优势是应用透明软骨修复病灶，其生物力学特性与周围正常软骨更接近［10-11］，但是偶有遗留取骨区疼痛等后遗症。SHIMOZONO等［12］报道自体骨软骨移植手术治疗Hepple V型OLT的临床疗效、排异反应方面均优于异体骨软骨移植手术。带骨膜髂骨移植术是利用骨膜的软骨化生能力分化成软骨细胞，并进一步形成软骨与周围软骨进行愈合，且分化成软骨后与骨膜下骨是一个整体，避免了分层现象的出现；同时，髂骨区取材面积较大，对于面积较大的损伤优势明显。有研究报道，应用带骨膜髂骨移植术治疗伴有较大囊肿的Hepple V型OLT效果满意［13-14］。

本研究中3组患者术前ROM及AOFAS、VAS评分比较差异无统计学意义，术后12个月自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者的ROM 和AOFAS评分均显著高于微骨折组，VAS评分均显著低于微骨折组，可能是因为自体骨软骨移植术和带骨膜髂骨移植术在清除病灶的同时进行精确的填充，不但提供了结构支持来恢复力学稳定性，还为软骨修复提供了良好的环境；微骨折术尽管效果相对较差，但是和术前比较，仍然改善明显。术后12个月，自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者ROM及AOFAS、VAS评分比较差异无统计学意义，表明自体骨软骨移植术和带骨膜髂骨移植术在改善患者踝关节功能及踝关节活动度方面效果相当。本研究结果显示，术后36个月，自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者对治疗效果的满意度均显著高于微骨折组，其中自体骨软骨移植组患者的治疗有效率最高，带骨膜髂骨移植组患者的满意度最高，但自体骨软骨移植组和带骨膜髂骨移植组患者的术后治疗有效率和满意度比较差异无统计学意义，说明自体骨软骨移植术和带骨膜髂骨移植术治疗效果相当。综上所述，3种手术方式均能达到较好的效果，但自体骨软骨移植术和带骨膜髂骨移植术疗效更佳，值得临床中优先选择。

OLT手术方式的选择上医生会考虑到骨囊肿直径的大小。股骨远端非负重区取带有透明软骨的软骨柱尽管在生物学特性上有优势，但取材面积大小以及取材区后遗疼痛等方面的问题不能忽视；而髂骨取材区面积较大，特别适用于巨大骨囊肿患者，且可以同时刮取松质骨填塞于植骨区，更利于植骨区的融合，但骨膜层可能会出现过度增生，造成局部高出软骨面，引起疼痛，必要时需要再次行关节镜手术修整。因此，HeppleⅤ型OLT临床治疗中，对于表浅的或者直径较小的骨囊肿，微骨折术就可以取得良好的效果；较深的或者直径较大的骨囊肿最好根据具体情况选择自体骨软骨移植术或带骨膜髂骨移植术。由于本研究病例数较少，且缺乏长期随访数据，故自体骨软骨移植术和带骨膜髂骨移植术的长期疗效比较仍需进一步研究。