玻璃体切除术中存留前囊膜治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的效果

李铮，王瑞峰，高雪霞

(郑州市第二人民医院 眼科，河南 郑州 450006)

脉络膜脱离型视网膜脱离是一种复杂性视网膜脱离，其特点为起病急，病情进展迅速，如果治疗不及时则预后差，国内发病率为4.2%～18.1%[1]。现阶段治疗方法是行外路手术或玻璃体手术，而合并晶状体混浊会影响对眼底的观察及操作，增大手术难度，需联合切除晶状体，确保后段手术质量。目前关于晶状体的处理方式多样，联合白内障超声乳化吸除晶状体，术中易出现角膜水肿、浅前房等，经睫状体平坦部行晶状体切除术，术后增加硅油入前房概率。但术中保留晶状体前囊膜技术研究有限，该方法保留了囊膜的屏障作用，又避免了术后相关并发症的发生。本研究回顾性分析所收集的临床资料特点，观察保留晶状体前囊膜在玻璃体切除术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年7月至2019年6月在郑州市第二人民医院眼科治疗的76例(76只眼)脉络膜脱离型视网膜脱离患者的临床资料，男42例，女34例，右眼41例，左眼35例，发病年龄为50～74岁，平均(65.4±5.2)岁。入选标准：伴有影响眼底观察的晶状体混浊，无眼部手术史、外伤史或眼部其他疾病。按照手术方法将患者分为观察组(38例)和对照组(38例)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前患者常规接受视力、眼压、裂隙灯、三面镜、眼部B超等检查。最佳矫正视力换算为最小分辨角对数(logarithm of the minimum angle of resolution，log MAR)视力作为结果记录。虹膜后粘连瞳孔缩小12例。视网膜脱离范围累及1个象限46例，2～3个象限27例，视网膜全脱离3例。脉络膜脱离范围小于1个象限39例，1～2个象限33例，超过3个象限4例。巨大裂孔12例，马蹄形裂孔42例，圆形孔17例，因晶状体浑浊查不清眼底5例。按照增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)分级标准，C1～C3级73例，D级3例。

1.2 治疗方法所有患者术前均对研究知情并签署手术同意书。做常规玻切三通道巩膜穿刺口，必要时先行脉络膜上腔放液及分离瞳孔后粘连。观察组经睫状体平坦部切除晶状体后囊、皮质及核，保留完整前囊膜，在导光纤维照明下玻切头使用低负压吸除前囊下晶状体上皮细胞并行反复抛光处理，范围尽量大。对照组经睫状体平坦部进行晶状体全切除不保留囊膜。然后完成全玻璃体切除，确认裂孔数目部位，根据术中情况行纤维增殖膜剥离松解牵拉，使用重水或气液互换完成视网膜激光光凝及硅油填充，术中均未联合巩膜环扎术。术后保持面向下体位，球周注射曲安奈德10 mg加强抗炎。因考虑到术中植入人工晶状体增视效果的不确定性，均未一期植入人工晶状体。术后根据患者眼部炎症反应情况，给予糖皮质激素全身及局部应用。

1.3 随访及观察指标术后随访时间为12个月，记录术后最佳矫正视力、眼压、并发症及视网膜复位等情况。

2 结果

2.1 网膜复位情况硅油填充3～6个月。观察组初次手术视网膜复位34例(89.47%)，随访期间视网膜再脱离4例，其中1例硅油填充状态下方周边网膜前增殖膜形成牵拉，再次手术复位，3例硅油取出后发生视网膜脱离，再次手术后2例未复位，最终视网膜复位36例(94.73%)。对照组最终视网膜复位35例(92.11%)。两组视网膜复位率比较，差异无统计学意义(χ2=0.214，P=0.644)。

2.2 最佳矫正视力两组术后不同时间点最佳矫正视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间点视力比较

2.3 并发症术后早期一过性高眼压4例，给予局部药物治疗恢复至正常。观察组前房硅油1例，不影响眼压未处理，对照组前房硅油5例形成继发性青光眼，行前房穿刺后恢复正常，角膜带状变性2例，硅油乳化1例。观察组并发症发生率(2.63%)低于对照组(21.05%)，差异有统计学意义(χ2=4.537，P=0.033)。

3 讨论

脉络膜脱离型视网膜脱离是一类合并有睫状体及脉络膜与巩膜分离的复杂性裂孔性视网膜脱离，常以低眼压、严重葡萄膜炎、增生性玻璃体视网膜病变等特征为临床表现，易感人群多为高度近视眼、老年人以及无晶体眼患者等[2]。目前普遍认为主要原因是裂孔性视网膜脱离引起眼压在短时间内降低诱发了脉络膜脱离，常因玻璃体内炎症递质上调出现更严重PVR导致手术失败[3]。

目前治疗方法包括巩膜外加压术和玻璃体切除术，鉴于传统外路手术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的成功率低，越来越多研究提倡首选玻璃体手术进行治疗[4-5]。随着手术技术的不断改进，微创玻璃体切除术作为脉络膜脱离型视网膜脱离首选治疗方法得到推广。术中切除混浊晶状体并保留前囊膜，恢复屈光间质透明性，提供广阔的周边视野，确定裂孔数目位置，切除周边玻璃体，有效解除牵引，清除玻璃体腔内炎症细胞因子，降低前部增生性玻璃体视网膜病变的发生率。硅油充分填充有助于视网膜黏附，使手术成功率明显提高，同时也解决了硅油填充术后出现并发性白内障的问题。本研究结果显示，观察组视网膜复位率为94.73%，Yu等[6]观察病例的最终视网膜复位率为89.14%，略低于本研究结果。

保留晶状体前囊膜对于维持硅油正常位置，为人工晶状体提供支撑，减少硅油相关并发症等起到重要作用并具有以下优势。(1)经平坦部进行晶状体切除时对角膜内皮等眼前节组织影响小，瞳孔能保持散大，角膜能保持透明，利于眼后段手术操作。(2)保留的前囊膜起到生理屏障作用，限制硅油活动，防止其进入前房接触角膜内皮，避免并发症如角膜带状变性、继发青光眼等发生。(3)为二期人工晶状体植入提供良好支撑，避免睫状沟悬吊术的复杂操作及由此产生的晶体倾斜、低眼压、视网膜动脉阻塞等并发症。有研究显示合并无晶状体的硅油填充眼相关并发症发生率高[7-8]，保留前囊膜可以有效预防角膜并发症及继发青光眼发生，建议术中尽量保留前囊膜以减少术后并发症[9]。本研究观察组1例前房硅油，考虑与晶状体悬韧带松弛有关，对照组前房硅油、继发性青光眼等并发症的发生率高于观察组，考虑与无晶体眼缺少囊膜屏障有关，表明保留晶状体前囊膜可降低并发症发生率。本研究显示两组间视网膜复位率及术后不同时间的最佳矫正视力结果并无显著差异，提示术中应用不同处理方式，术后的解剖和功能结果相似。

抛光前囊膜并吸除上皮细胞保持其透明性，能有效降低后发障发生率。本研究中观察到3例前囊膜外周或光学区出现环状或云雾状纤维机化混浊等情况，考虑原因主要为术中瞳孔不能充分散大，难以完全清除前囊膜下的上皮细胞导致发生增殖。高莎莎等[10]研究在保留前囊膜的晶状体切除术中尽量大范围切除后囊膜，熟练运用负压抛光清除前囊下晶状体上皮细胞，后发障发生率为2.25%，低于本研究的7.89%。

综上所述，25 G微创玻璃体切除术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离术中保留晶状体前囊膜，是有效安全的方法，保留生理屏障的同时也能够解除周边玻璃体牵引，硅油充分填充，减少术后并发症，提高手术成功率。由于本研究临床观察样本数较少，术后远期效果需大样本长时间行进一步随访研究。