硅油填充术后早期硅油进入前房的临床分析及处理

何勤 柯根杰

硅油作为玻璃体腔内填充物，被广泛应用于复杂的眼底病手术中如复杂孔源性视网膜脱离、玻璃体积血、严重增生性糖尿病视网膜病变等[1]。然而，硅油填充玻璃体腔存在一定的并发症如硅油乳化、并发性白内障、继发性青光眼和角膜带状变性等[2-4]。硅油填充术后可早期发生硅油转移入前房，硅油滴进入前房后可能损伤角膜内皮细胞、引起眼内压力升高[5]。现对安徽省立医院眼科2015年7月至2019年12月进行硅油填充术后早期发生前房硅油患者的临床资料进行回顾性分析，总结分析硅油填充术后早期发生前房硅油的临床特点、并发症及临床治疗方式。

资料与方法

一、临床资料

收集2015年7月至2019年12月期间在我院眼科进行硅油填充手术且术后早期发生前房硅油的22例患者临床资料。患者22例(22只眼)，男性19例(19只眼)，女性3例(3只眼)，年龄自27～70岁，平均年龄(49.73±12.31)岁。22例患者中孔源性视网膜脱离18例(复发性视网膜脱离6例，巨大裂孔性视网膜脱离2例，合并外伤病史5例)，4例为糖尿病视网膜病变牵拉性视网膜脱离患者。22例患者中存在屈光不正者有15例(9例为高度近视)。术前视力：手动8例，指数6例，0.1以下5例，0.1及以上3例。术前眼压9～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均眼压11.72 mmHg。22例均行硅油填充术，其中术后无晶状体有3例，人工晶状体眼2例，术后1～2 d发生硅油进入前房。硅油进入前房后眼压11～60 mmHg，平均26.18 mmHg。13例硅油进入前房后眼压升高，9例硅油进入前房后眼压不高，22例患者视网膜均平伏。

二、方法

22例硅油填充术患者术后一经发现硅油进入前房，首先嘱患者采取严格俯卧位，观察眼压。眼压升高者13例，应用降眼压滴眼液控制眼压。22例患者均行前房硅油取出。术中行上方或颞上方角膜缘穿刺，注入黏弹剂或生理盐水，同时轻压切口，缓慢放出前房硅油滴。术后嘱患者严格俯卧位，加强抗炎及眼压对症处理。

结 果

22例硅油填充术后硅油进入前房后均采取前房冲洗取出前房硅油滴。前房硅油取出方法分为两种。一种是直接注入生理盐水至前房置换前房硅油滴，第二种是应用黏弹剂注入前房，挤出前房硅油，再用双腔冲洗管吸出前房黏弹剂。22例前房硅油均顺利取出，眼压恢复正常或应用降眼压滴眼液可控制，观察眼底未发生视网膜未复位情况。

讨 论

一、硅油填充术后早期发生硅油进入前房好发因素分析

硅油填充术后硅油进入前房常见于多种情况包括无晶状体眼、不完整的虹膜膈、高眼压、复发性视网膜脱离等[6]。(1)复发性视网膜脱离：本研究中6例患者为复发性视网膜脱离，占比27.27%。其中1例为巩膜扣带术后复发，其余5例为玻璃体视网膜联合术后复发。巩膜扣带术环扎赤道部，缩短了玻璃体腔内径，拉长眼球前后径，可能使晶状体悬韧带松弛，使晶状体虹膜间间隙变大，硅油因此得以进入前房。玻璃体切除术后复发视网膜脱离，反复多次的眼底手术，一方面加重术后睫状体炎症，影响房水生成，另一方面由于眼底色素上皮暴露使得房水引流加强，不足量的房水继发低眼压、脉络膜脱离，晶状体悬韧带松弛，硅油进入前房[7]。(2)无晶状体-眼：无晶状体眼分为有完整囊膜和无完整囊膜。无完整囊膜硅油填充手术中一般会进行6点位置的虹膜根部切除，减少硅油进入前房的几率。手术后早期发生硅油进入前房的主要原因可能是术后炎症反应产生瞳孔区渗出膜，渗出膜覆盖下方虹膜根切孔，使根切孔失去原本的作用[8]。本研究中3例无晶状体眼和2例人工晶状体眼均有完整囊膜，因此未行下方虹膜根切孔。有完整囊膜的无晶状体眼或人工晶状体眼发生硅油进入前房的原因可能是由于白内障手术和玻璃体切除手术中操作对晶状体悬韧带造成损伤，晶状体虹膜膈间隙变大造成硅油挤入前房[9]。本研究中1例无晶状体眼在发生硅油进入前房后行前房冲洗时同时进行了晶状体囊膜撕除、虹膜根切。(3)高度近视：本研究中高度近视患者9例，占比40.91%，说明高度近视是硅油填充术后早期发生硅油进入前房的重要好发因素。高度近视患者往往合并较长的眼轴，晶状体悬韧带松弛，睫状环间隙增大，同时硅油填充较快、填充量较大损伤晶状体悬韧带，术后较早发生硅油进入前房[7]。(4)外伤：本研究中有5例患者合并外伤病史发生硅油进入前房，外伤可造成部分的晶状体悬韧带损伤[10]。在临床检查中轻度的晶状体脱位或者晶状体悬韧带的松弛断裂不易发现，手术中顶压切除周边玻璃体时可以观察到晶状体的轻度脱位或者晶状体悬韧带的松弛，加上术后俯卧位不严格，可能发生硅油进入前房的情况。综上，硅油填充术后早期发生硅油进入前房的主要原因是晶状体悬韧带的损伤和松弛，因此复发性视网膜脱离、外伤、无晶状体-眼、高度近视均是早期发生前房硅油滴的好发因素。

二、硅油进入前房的危害及处理

早期硅油进入前房后最为常见的危害是继发性青光眼，本研究22例患者早期发生硅油进入前房的13例眼压明显升高。前房硅油滴一方面可以阻塞房角造成房水引流不畅，另一方面前房硅油在俯卧位的情况下容易造成瞳孔阻滞，两方面均可引起继发性青光眼。早期硅油进入前房可与角膜内皮接触，阻断了角膜内皮营养代谢的途径，引起大泡性角膜病变[11]。硅油填充手术后本身炎症反应较重容易促使硅油进入前房，硅油进入前房后又进一步加重炎症反应，最终影响患者视力等预后。硅油进入前房后，玻璃体腔硅油填充量减少，影响视网膜复位，可能造成手术失败，需二次手术。

早期硅油进入前房后如果硅油滴较小，患者眼压没有明显升高同时视网膜复位良好，可以观察，嘱患者严格俯卧位同时加强抗炎等对症处理，待视网膜牢固复位后再行玻璃体腔及前房硅油取出。如果硅油滴较大或继发青光眼、角膜变性等则应当立即取出前房硅油，根据眼底视网膜复位情况决定是否需要同时行玻璃体腔硅油取出再行视网膜手术。考虑到早期硅油进入前房危害较大，部分患者依从性较差，而前房硅油取出治疗较为简单，本研究中22例患者均行前房硅油取出，并且术后眼压均恢复正常或药物可控制，观察眼底视网膜复位良好。前房硅油取出时主要目标是清除前房硅油同时阻止随后的硅油前移，因此缩瞳和使用黏弹剂可以减少伴随的硅油前移位[12]。本研究前房硅油取出采用两种不同方式，由于硅油滴较小且术中未发生伴随的硅油前移位，因此未使用缩瞳剂。行上方角膜缘切口，冲洗针头注入生理盐水，同时轻压角膜缘切口后唇，缓慢放出前房硅油滴，本研究中16例患者采取这种手术方式。另外6例患者，同样采取上方角膜缘切口，注入前房黏弹剂，缓慢挤出前房硅油滴，双腔冲洗管吸出残留黏弹剂。两种方式手术均顺利取出前房硅油，且观察患者未再发生硅油进入前房。

综上所述，复发性视网膜脱离、合并外伤、无晶状体-眼、高度近视患者行硅油填充术后需严格俯卧位，严密观察硅油进入前房的发生。术后早期发生硅油进入前房，常引起角膜变性或继发性青光眼等并发症，应当根据患者情况及时给予对应处理如前房硅油取出、降低眼压、抗炎等。前房硅油取出采取粘弹剂或者生理盐水置换均可，如伴随术中的硅油前移，可采取缩瞳和黏弹剂联合。